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摘要：目的 分析慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstrucyive pulmonary disease，AECOPD）伴发急性肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）临床特征、治疗及预后，为临床医生提供参考。方法 回顾性分析广州医科大学附属第一医院近4年通过多层螺旋CT肺动脉造影确诊的住院AECOPD伴发PE患者50例，通过对临床表现、Geneva及WELLs量表评分、治疗方案、血栓吸收情况、预后进行分析。结果 住院AECOPD伴发PE临床表现中以呼吸困难加重及下肢水肿常见，简化版Geneva及Wells量表评分对入院的AECOPD伴发PE诊断灵敏度低，抗凝治疗46例中，观察3个月后好转率达91.3%。结论 AECOPD伴发PE临床症状无特异性，对入院的AECOPD患者应常规进行CTPA检查，对不能确诊的可疑病例，建议早期抗凝治疗。
关键词：AECOPD；肺栓塞；抗凝
慢阻肺急性加重中，80%以病毒或细菌感染为诱因，20%患者为非感染性因素[1]，其中包括肺栓塞。但感染同时合并肺栓塞近期越来越多被临床医生所诊断。研究发现合并PE进一步增加AECOPD住院病死率[2]，且COPD患者合并PE较非COPD患者比较有更糟糕的预后，死亡、出血、VTE复发风险更高[3]。本文对近4年广州医科大学附属第一医院50例AECOPD合并PE患者诊治过程及临床特征、治疗、预后进行分析。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析我院自2009年11月～2014年5月因AECOPD入院并行CTPA检查确诊为PE的患者。
1.2方法 COPD的诊断符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[4]。所有PE患者均行CTPA明确诊断：CT血管造影提示肺动脉阻塞或充盈缺损。收集患者的年龄、性别、临床表现、行Geneve及Wells评分、治疗方案及疗效、血栓吸收情况及临床预后。
1.3疗效的标准（3个月内） 好转：出院时临床症状好转或CTPA示血栓面积减少或消失，3个月内无复发。无变化：出院时临床症状好转，但CTPA示3个月内血栓面积无变化。进展：住院期间死亡、出院时病情加重或3个月内PE复发。
2 结果
2.1一般资料 50例中，男性42例，女性8例，平均年龄56～90岁，平均（74±9）岁。
2.2临床特征 PE临床表现缺乏特异性，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。本统计中主要以无症状到隐匿为主，常见为气促加重及双下肢水肿。无血流动力学不稳定及突发猝死病例。使用Geneva量表最初版及简化版评分分两个水平进行诊断，前者PE可能有26例，后者25例，二者诊断一致率达98%，简化版诊断敏感性为50%；使用Wells量表最初版及简化版评分分两个水平进行诊断，前者PE可能11例，后者13例，二者诊断一致率达94%，简化版诊断敏感性为26%。以D-二聚体>500 ug/L为标准敏感性达96%。肺动脉血栓栓塞多部位或双侧受累多于单一部位受累，右侧多于左侧，下肺多于上肺。11例存在深静脉血栓形成（DVT），其中10例患者同时表现为多部位或双侧性受累，仅1例患者表现为单部位受累。
2.3治疗及预后 50例患者入院初均使用过抗生素治疗，并按慢阻肺急性加重进行解痉平喘抗炎祛痰治疗，必要时氧疗无创通气。平均入院4 d内确诊伴发PE，主要在确诊当日或次日行静脉抗凝治疗，平均静脉抗凝天数为6.6 d，无溶栓病例，出院主要口服抗凝剂，住院期间无外科操作及下腔滤器置放病例。46例接受抗凝治疗中，39例好转，住院期间死亡3例，进展2例，无变化2例。死亡及进展患者入院均伴有严重的感染或左心衰竭。4例患者住院期间未行抗凝治疗，好转2例，住院期间死亡1例，1例出院后3个月内PE复发加重死亡，见表1。
3 讨论
3.1诊断 COPD本身存在高凝状态，尤其在急性加重时常伴有缺氧及活动减少，加重血液高凝，故COPD急性加重静脉血栓栓塞发生率进一步增加，且发生PE可能高于DVT[5]。国内外研究[6-7]均报道COPD急性加重住院合并PE与未合并PE具有相似的临床表现，主要表现为无症状或隐匿性肺栓塞。急性加重的慢阻肺大多合并肺动脉高压及冠心病，致使其心功能不全很难区别是血管栓塞还是原发疾病加重所致。心脏彩超检查发现右室或右肺动脉栓子的几率低，本文只有1例发现右室栓子。简化的Geneva及Wells量表评分与初版诊断符合敏感性均较低，容易导致漏诊延误治疗。CTPA检查血栓栓塞部位特点与其他疾病伴发的PE无差别[8]，但不管是主干还是多部位栓塞，没有患者发生低血压、突发晕厥及猝死，仅1例患者在PE复发住院期间如厕摔倒后死亡。这是否与栓子主要是原位形成有关需要进一步研究证实，不过我国学者王辰通过尸检发现COPD伴发的PE血栓与血管内膜紧密粘连，提示可能是原位血栓[9]。本文对50例PE的临床分析发现我院住院AECOPD伴发PE患者整体病情较国外报道轻[3]，临床特征无特异性，100%患者住院初使用过抗生素，说明患者入院均按慢阻肺急性加重处理，在治疗的过程及相关检查中逐渐可疑PE而进行CTPA检查，但这样难免会使部分患者病情加重，尤其合并全身多器官疾病患者，故有条件情况下建议血D-二聚体>500 ug/L时常规行CTPA检查排除PE。
3.2治疗及预后 研究发现抗凝治疗可改善患者的血液高凝状态[10]，由于COPD急性加重住院的患者深静脉血栓和肺栓塞的风险增加，应加强预防血栓形成的措施[11]。本文中46例使用抗凝治疗，5例因合并重症感染或冠心病最后死亡或加重，其余患者预后较好。而未抗凝治疗中1例最后死于PE复发。由于未抗凝治疗患者例数少，尚不能认为抗凝治疗可以降低其死亡率，但抗凝治疗可以降低远期复发风险，对于存在血液易栓因素的患者，短期内不能解除的需要延长抗凝时间。从死亡原因看，AECOPD伴发PE患者感染导致死亡仍占主导地位。
综合以上，近4年我院AECOPD伴发PE患者病情普遍偏轻，临床特征与单纯慢阻肺急性加重无特异性，应用简化的Geneva及Wells量表评分评估AECOPD是否伴发PE敏感性低，建议作为参考，对于D-二聚体>500 ug/L的患者，常规行CTPA检查，不管是否存在PE，尤其重症AECOPD患者，均应不同程度给予抗凝治疗。
参考文献：
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[11]金哲，王广发.慢性阻塞性肺疾病全球倡议（2014更新版）解读[J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，（02）：94-97.编辑/罗茗柯