急性肺动脉栓塞58例临床分析

【摘要】 目的 通过分析急性肺栓塞的临床资料,提高诊断水平。方法 回顾性分析58例急性肺栓塞的诱发危险因素、症状、体征、实验室检查、心电图、心脏彩超、肺部CT和CT肺动脉造影(CTPA)特点。结果 急性肺栓塞以中老年人多见。主要表现为急性呼吸功能衰竭和右心功能不全的表现。可有D-D二聚体和血肌钙蛋白水平增高。心电图表现包括Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置,窦性心动过速,SⅠQⅢTⅢ征,胸前导联T波倒置。心脏彩超可见右心室功能不全的征象。CT肺动脉造影(CTPA)检查是确诊肺栓塞的主要手段。结论 急性肺栓塞的临床表现结合实验室检查可协助确立初步诊断,确诊需行CT肺动脉造影(CTPA)。

【关键词】 肺栓塞;心电图;CT肺动脉造影

肺栓塞(PE)是由多因素所致的一种常见的、严重威胁患者生命的心血管疾病。在西方国家中,PE是在心血管疾病中引起死亡排名第三名的原因,仅次于冠心病和脑卒中。PE的死亡率变化很大,急性PE伴心脏骤停的患者死亡率可达95%,而无血流动力学变化的患者死亡率<2%。随着诊疗水平的提高,PE发病率近年来明显增加,分析河南省济源市人民医院2007年12月至2012年12月确诊PE的肺栓塞患者58例,分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2007年12月至2012年12月确诊的急性肺栓塞病例58例。其中男性26例,女性32例,年龄17~82岁,所有患者均通过CTPA确诊。所有患者否认心肌梗死病史。36例单纯抗凝治疗,有效率95%;12例行溶栓和抗凝治疗,有效率100%;10例因咯血未抗凝和溶栓;总的治疗有效率80%。住院期间病死率10%。

1.2 方法 对诱发肺栓塞的危险因素、临床表现、体征和检查指标做描述性分析。用SPSS13.0软件统计,计量资料以均数±标准差表示。

2 结果

2.1 诱发肺栓塞的危险因素 下肢静脉血栓形成23例(39.7%),60岁以上的患者有21例(36.2%),高血脂症7例(12.1%),长期卧床6例(10.3%),近期手术史6例(10.3%),长期吸烟史4例(6.9%),糖尿病4例(6.9%),右侧小腿丹毒1例(1.7%),口服避孕药1例(1.7%),长时间坐车1例(1.7%)。

2.2 临床症状和体征 临床症状:呼吸困难54例(93.1%),胸闷32例(55.2%),心悸31例(53.4%),咳嗽27例(46.6%),胸痛19例(32.8%),咳痰15例(25.9%),烦躁、大汗伴面色苍白10例(17.2%),咯血10例(17.2%),头晕7例(12.1%),晕厥6例(10.3%)。同时存在呼吸困难、胸痛、咯血三联征者2例(3.4%)。体征:呼吸频率>20次/min者48例(82.8%),心率>100次/min者23例(39.7%),血压<90/60 mm Hg 6例(10.3%),口唇发绀19例(32.8%),颈静脉充盈或怒张15例(25.9%),肺部闻及湿啰音17例(29.3%),肺动脉瓣区第二心音亢进31例(53.4%),心脏杂音(三尖瓣区或肺动脉瓣区收缩期杂音2/6~3/6级)12例(20.7%),肝脏增大9例(15.5%),肝区叩击痛13例(22.4%),下肢水肿19例(32.8%)。

2.3 实验室检查 动脉血PaO2(75.6±26.3)mm Hg,动脉血PaCO2(28.1±14.7)mm Hg,D-D二聚体(2049±932)ng/ml,血cTnI(0.21±0.18)ng/ml。

2.4 心电图 较常见的心电图表现有:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置,窦性心动过速(HR>100bpm),SⅠQⅢTⅢ征,胸前导联T波倒置(V1-V4多见,累及V5、V6者少见),不完全右束支传导阻滞。

2.5 影像学检查 心脏彩超的异常表现有:右心扩大、肺动脉增宽、心包积液、肺动脉高压。胸部螺旋CT表现为肺动脉段凸出4例,肺动脉内有阻塞或不规则偏心性充盈缺损8例,胸腔积液4例,肺梗死4例, 部分肺段膨胀不全6例。CT肺动脉造影(CTPA)均发现肺动脉及其分支不同程度的充盈缺损。

3 讨论

急性肺栓塞最常见的危险因素是下肢和盆腔深静脉血栓形成、长期卧床或制动、慢性心肺疾病、手术(包括操作)、创伤、骨折、恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、高龄、妊娠及口服避孕药等。常见的症状为缺氧所致的呼吸困难、胸闷、心悸。“呼吸困难、胸痛、咯血”三联征却相对少见。由于肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供,很少发生肺组织梗死,故胸痛、咯血不常见。患者可出现急性右心功能不全的体征。检测动脉血气是诊断PE的常用方法。通气血流比例失调导致动脉血PaO2下降,过度换气使PaCO2下降,呈现I型呼吸衰竭的特点。D-D二聚体是交联的纤维蛋白降解产物,敏感性高,特异性低。它对APE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500μg/L,则基本可除外APE。肌钙蛋白升高可能原因为肺动脉压力和右心室心肌张力急骤升高导致心输出量降低、冠状动脉灌注减少、氧供减少而致心肌微梗塞[1]。肌钙蛋白在正常范围内提示预后良好[2]。SⅠQⅢTⅢ征一直被认为是APE经典的心电图表现,但本组资料结果显示临床同时具备SⅠQⅢTⅢ特征者并不常见。SⅠQⅢTⅢ型心电图有逐渐出现和迅速消失的动态演变特征,可能是急性右心室扩张的反映。Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置是急性肺栓塞和急性冠脉综合征的重要鉴别之处[3]。下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联)T波倒置与q波可能与右心室负荷过重、心肌缺血、缺氧有关。胸前导联T波倒置也较常见。有学者认为V1-V3导联T波倒置是判断急性肺栓塞患者右室功能障碍的最敏感的指标[4]

超声心动图是一种快速、实用、敏感的识别肺血栓栓塞后右心室负荷过重的手段。严重病例可表现为右室壁局部运动幅度降低、右心室和/或右心房扩大、室间隔左移和运动异常、近端肺动脉扩张、三尖瓣返流速度增快、下腔静脉扩张。CT肺动脉造影(CTPA)是近些年来发展起来的影像学新技术,是诊断肺动脉栓塞安全、简便、无创、高效的检查方法,除碘过敏外,几乎没有并发症,已取代肺动脉造影,对中央型肺栓塞敏感性100%,累及肺段者98%,特异性97%[5]

综上所述,APE的特点是:急起呼吸困难、胸闷、心悸,伴急性右心功能不全、I型呼吸衰竭、D-D二聚体和心肌肌钙蛋白升高、心电图有下壁导联T波倒置与Q波及胸前导联T波倒置。临床医生应将上述特点应用到该病的初步诊断中,并进行CTPA检查,从而尽快地明确诊断。

参 考 文 献

[1] Hamm CW,Giannitsis E,Katus HA.Cardiac troponin elevations in patients without acute coronary syndrome.Circulation,2002,106(23):2871-2872.

[2] Kucher N,Goldhaber SZ.Cardiac biomarkers for risk stratification of patients with acute pulmonary embolism.Circulation,2003,108(18):2191-2194.

[3] Bardorff MM,Weidtmann B,Giannitsis E,et al.Release kinetics of cardiac troponin T in survivors of confirmed severe pulmonary embolism.Clin Chem,2002,48(4):673-675

[4] Manganelli D,Palla A,Donnamaria V,et al.Clinical features of pulmonary embolism. Doubts and certainties.Chest,1995,107(1 Suppl):S25-S32.

[5] 陈灏珠.实用内科学.第12版.北京:人民卫生出版社,2005:1546.