摘 要 目的：为我国药物临床试验现场管理组织(SMO)的建立进行初步探究。方法：通过描述性手段，介绍国外SMO的建立、发展状况和运营模式，并分析SMO的职能、作用及其对我国药物临床研究产业发展的重要意义。结果与结论：SMO对于我国GCP的贯彻执行具有一定的强化作用，但需要国家对SMO的政策支持及有效监管。
关键词 药物临床试验 SMO CRC
中图分类号：R95 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2010)09-0425-03
对于制药企业来说，新药上市的时间越快越好，因为上市时间的推迟往往会给企业带来难以预计的经济损失。而临床试验是新药上市前的必经过程，通常需要投入大量时间。因此，在保证质量的前提下缩短药物临床试验期成为所有制药企业追求的目标。其中，能否招募足够多的、符合要求的受试者人组临床试验，是决定药物临床试验期长短的关键因素之一。在美国，个体医生是提供医疗服务的主要群体，约有50％以上的新药临床试验病例由个体医生完成，但个体医生人数众多、各自独立且分布较散，管理起来十分不容易，且很难实现受试者资源的有效整合。于是，20世纪70年代现场管理组织(Site Management Organization，SMO)在美国应运而生，并于20世纪90年代在欧美及日本迅速发展，成为药物临床产业中不可缺少的商业组织。可以说，SMO是临床资源市场化成熟度显著提高的产物。对于中国而言，在药物临床产业蓬勃发展的大环境下，更加需要合理配置临床资源，并协调申办者和临床机构之间的合作关系，满足临床试验质量与效率的要求。鉴于SMO组织在国内业界尚未被广泛认识，本文选择了一家具有代表性的美国SMO-USA公司加以研究和概述，希望对我国药物临床试验的发展有所启示。
1 美国SMO-USA公司介绍
1.1 公司概况
SMO-USA公司成立于1997年，通过向客户提供药物临床试验的各项专业服务、帮助其实现预期目标来获得相应酬劳。目前公司已形成由超过3 500名临床医生所组成的临床研究者网络，几乎涵盖了所有的临床专业领域。公司还具有强大的为临床机构提供各项服务的临床研究协调员(Clinical Research Coordinator，CRC)网络。公司为药物信息协会(Drug Information Association，DIA)和临床研究专业协会(AssociationofClinicalResem"chProfessionals。ACRP)的成员，并且在开展业务时严格遵守这些组织制定的伦理准则。
1.2 公司主旨
1.2.1 在全国范围内建立研究者网络
公司与全美的有经验、素质高并有工作热情的研究者建立稳定联系，所有的研究者都必须经过专业评估、符合特定的标准方可加入，以确保他们不仅有资格进行临床试验，而且具有足够的受试者以及试验管理能力。公司只提供符合申办者或合同研究组织(ContractResearch Organization，CRO)具体要求的专项研究者，这样可以显著减少寻找研究者并对其进行资格认定以及启动，临床试验所花费的时间和成本。
1.2.2 为临床机构提供临床研究协调员
CRC必须专业且经验丰富，他们既是研究者的助手，又被赋予了机构现场管理的权力。业务上主要负责各项规范性文件的提交、机构人员培训、受试者招募和筛选，以及现场数据收集等工作。同时，公司自身的内部管理和质量保证体系可帮助CRC及时发现并解决对试验结果产生不利影响的问题，以进一步确保试验快速准确地完成。
1.2.3 确保有足够的受试者入组试验
在提供研究者之前，公司会首先评估其病人库能否满足试验对受试者数量的需求。虽然通过精心策划的广告能暂时完成招募目标，但公司仍坚持认为事先必须有足够的病人储备或者建立一个有效的招募机制来应对受试者更换或需求增大情况的发生。
1.2.4 为机构、研究者和申办者之间提供持续有效的交流
任何一个成功的临床研究都离不开各种角色之间持续的沟通和相互支持。由于公司对所承接的项目必须作出顺利完成的承诺，因此自始至终都要确保相关部门及其工作人员之间持续的沟通和充分的交流。毫无疑问，有许多不确定因素和突发情况会在研究中出现并影响数据及结果，这就需要具备一定专业经验和应变能力的人员在现场通过多方协调、加强合作，使问题得到有效解决，而SMO提供的CRC就扮演这一角色。
1.3 具体服务对象及服务内容
1.3.1 为申办者或CRO提供的服务
无论对于申办者还是CRO，SMO都可以凭借其强大的临床信息资源网络和专业经验，加速临床机构和研究者的选择及资格评估、合同谈判和试验启动等过程，帮助对方提高效率。尤其在临床机构的选择方面，SMO的内部管理和运作程序是为快速提供高素质且满足客户特定需求的临床机构而专门设计的；另外，由于之前同某些特定临床机构已经合作过，因此公司对这些机构的能力以及过去的表现非常熟悉。
1.3.2 为临床机构提供的服务
SMO可以为临床机构提供多种服务，比如依据机构的技术和经验状况，帮助其承接合适的新药临床研究项目以及通过培训来提高机构研究人员素质等等，但不会试图出售机构不需要的服务。公司所提供的服务都是机构根据自身需要专门定制的。以下是公司服务的代表性样本。
1)试验管理：配备训练有素、经验丰富的CRC，通过现场质量监督帮助研究者更好地完成试验；为质量保证和培训工作进行独立的方案审计，并参与试验方案的可行性分析；递交伦理委员会申请，获得伦理委员会对试验方案的同意和批准意见；实施受试者招募，根据受试者人选资格来判断报名者是否符合要求，并且在试验前做好受试者的知情同意工作；收集所有数据并记录在恰当的原始文件和病例报告表上，保证病例报告表的完整性、准确性和逻辑性；帮助机构制定试验预算，并与申办方协商试验经费。
2)机构管理：参与现场具体标准操作规程(SOP)的制定；通过对机构硬件设施、人员配置以及管理体系的资格认定来保证试验质量；财务、管理等方面事务的审计；配合CRA(Clinical Research Associate)的监查工作，协助研究者接受稽查和FDA的视察。
3)机构业务的发展和推广：帮助机构招揽新的研究项目，挖掘潜在机遇；将所在的机构向其他人或组织进行推广，帮助机构进行市场拓展和商业能力发展。
4)教育培训：参与试验的研究者和工作人员的培训工作；现场试验设施的评估；制定和传发规范性文件。主要包括：试验中与机构伦理委员会联络的相关文书，FDA、HHS(Heahh and Human Services)和HIPAA(Heahh
Insurance Portability and Accountability Act)的相关规定、有效的知情同意书、维护受试者权益的伦理学文件、当前的行业标准比如GCP(Cood Clinical Practices)和GLP(Good Laboratory Practice)等以及其他的监管文件。
1.3.3 为CKC提供的服务
SMO承认经验丰富的CRC对于圆满完成临床试验至关重要，因此不断地在全国各地寻求新的成员加入CRC网络。如果发现了符合要求的独立的CRC，便会主动联系他，商讨与SMO建立合作关系及其个人今后的发展。毫无疑问，公司可以为CRC提供更多临床试验的机会。拓展CRC的研究者网络，这对CRC的个人发展也大有裨益。
1.3.4 公司服务质量和效率的保证
SMO不是临床研究人员的训练基地，在成为研究者网络的一员之前，医生必须证明他们曾经顺利完成过3到5个药物的临床研究；而CRC的进入也必须符合严格的标准，既然SMO让他们承担如此之大的责任，就要首先确保他们具备管理试验的技术和能力。
由于SMO是基于客户的具体标准、利用自己的数据库及信息资源来寻找研究者，在机构筛选和研究者资格评定的过程中所花费的时间和成本都将大大节省。值得一提的是，临床机构被纳入网络并不意味着它们就容易被SMO推荐，它们必须展示出各自的优点和强项才有可能被选中，此方面SMO也可以为客户提供相关调查信息。
对于多中心临床试验，研究预算与合同通常采取集中讨论的方式，从而为所有机构节约谈判时间，当预算通过时(指适用于所有机构)，试验方案便可以在1wk或更短的时间内正式执行。
2 SMO对中国药物临床研究产业的现实意义
2.1 整合临床资源
作为整合临床资源的专业管理组织，SMO在临床机构、申办者(CRO)之间能够起到沟通、协调的作用。通过临床机构、研究者及CRC在SMO中的信息注册，可以形成一个运作良好、沟通有效的临床资源网，保证申办者找到符合项目要求的临床机构，或是临床机构聘用到合格的CRC，这些都是SMO的专业优势。一方面实现临床资源的合理配置，可以节约时间、提高效率；另一方面形成业内的良性竞争，促进中小型，临床机构、研究者及CRC业务水平的不断提高。
2.2 发挥协调作用，加强过程管理
在我国，参与临床试验的研究者通常是科室的骨干医生，他们还承担着繁重的医疗、科研、教学任务，而临床试验是一项非常严谨的工作，细节上的要求更为琐碎，许多研究者对按时保质保量地完成试验任务感到有心无力。如果机构向SMO申请配备CRC的话，临床试验中大量琐碎但又非常重要的事情就不需要研究者亲力亲为，比如：试验前的各项准备工作；组织机构人员培训；受试者的招募与筛选；受试者及其家属的知情同意工作；原始数据的记录和转录；接受监查、稽查、视察工作等等。CRC可以在把研究者从繁杂的工作中解放出来的同时保证试验更好地完成。
另外，由于CRC熟悉GCP以及试验方案，对试验进程和质量标准有着较强的把握能力，从而可以在现场充当质量监管人员，及时发现问题，向研究者及其他研究人员提出建议、提醒等，减少工作失误。
2.3 协助政府药监部门的第三方监管
我国GCP第六十四条规定：“药品监督管理部门应对研究者与申办者在实施试验中各自的任务与执行状况进行视察。参加临床试验的医疗机构和实验室的有关资料及文件(包括病历)均应接受药品监督管理部门的视察。”在申办者委托临床机构进行药物临床试验时、药监部门被赋予第三方监管的责任。视察工作主要是定期进行文件资料检查，无法时刻停留在试验现场实施过程管理，然而其第三方性质的监管作用是机构内部管理和申办者第二方监查所无法替代的。
CRC是由独立于申办者和临床机构的SMO组织派遣，既与利益双方无重大利害关系，又具有专业知识，能够深入现场各环节参与过程管理，监督双方更好地履行契约，保证试验质量。因此，SMO可以协助药监部门加强对药物临床试验的第三方监管，提高监管成效。
2.4 保护受试者合法权益
CRC在临床机构中的一项重要任务就是协助研究者获取患者知情同意书，与研究者不同，CRC有足够的时间与受试者交流，向他们充分说明试验情况，让受试者心中有数，切实保障他们的完全知情权和同意权。
受试者在接受研究者的临床诊疗服务时，其安全性必须得到高度重视。由于CRC身处试验现场，能够及时发现不良反应，并协助相关人员采取措施保护受试者的安全。
CRC在试验前、试验中和试验后的随访工作均会考虑到对受试者的关怀和照顾，包括受试者的身体健康和精神福利有无受到损害、如何对受试者各项试验资料和隐私进行保密、以及如何保障他们的其他权益，这样有助于降低并消除受试者“人体试验”的不良感觉。
2.5 使临床试验收费合理化
我国GCP中规定：“研究者要与申办者签署一份临床试验财务协议，包括试验中需要支付的各种费用和研究者的报酬。”然而目前我国临床收费水平远低于欧美，相当多的临床机构和研究者对临床试验如何合理收费不甚了解。与通常的医疗业务相比，从事药物临床试验所获得的经济效益是少之又少。由于SMO具备计算临床试验费用的国际经验，可以代替临床机构制定研究预算并同申办者协商经费，保证临床机构获得合理的经济利益，进一步提高临床机构及研究者从事药物临床试验的积极性。另外，一旦行业内有了较为完备的收费标准，那么一些盲目的价格竞争也是可以有效避免的。
3 对我国建立SMO的建议
保证药物临床试验质量的关键在于临床机构及研究者的水平。提高研究者从事药物临床试验的积极性，需要政策支持，也要靠市场调节，而这就是SMO存在的真正意义。因此，随着新药临床试验数量的不断上升，我国需要建立SMO，利用其特有的市场调节作用来促进我国药物临床研究产业的国际化发展。
3.1 政策法规支持
2003年7月，SMO被正式写人日本的GCP中，被赋予法定地位。目前，日本已经成立了100多家为临床机构提供外部支持的SMO公司，有效保证了日本新药临床研究的顺利开展。在我国，2003年新修订的GCP已经允许申办者委托CRO执行临床试验中的某些工作和任务，也就是说CRO可以合法地通过书面合同的方式承担部分或全部的申办者职责，有效降低制药企业的研发成本。虽然SMO除了向申办者(CRO)推荐临床机构和研究者外，更多的职能是偏向于为，临床机构提供服务，但其促进社会临床资源合理配置、帮助临床机构提高临床试验质量的作用也是极其重要且无可替代的。因此，SMO的建立和发展同样需要国家政策法规的支持，承认其合法性是首要条件。
3.2 对SMO的规范和监管
目前，我国的SMO产业尚处在探索期，只有润东医药研发(上海)有限公司等极少数的研发外包企业提供带有SMO性质的临床研究服务。但国内已有不少医药企业对这种新的商业模式产生浓厚兴趣，未来本土SMO的积极涌现具有极大的可能性。为了避免“滥竽充数”的现象发生，我国一方面需要逐步引进临床水平较高国家对于SM0的资质评价体系和标准，并建立相应的行业协会，制定行规行约、规范行业行为、维护公平有序的竞争环境、促进国际交流与合作，引导和协调本土SMO的建立和发展；另一方面需要国家药品监督管理机构对SMO的监管，建立相应的安全责任体系，发挥SMO应有的积极作用，杜绝任何有违伦理性和科学性的行为。事实上，政府部门也可以借助SMO的专业化服务，帮助制药企业和临床机构贯彻执行国家的相关政策法规，达到加强对药物临床研究规范化管理的目的。
庞大的病人群体、基础设施完备的临床研究机构以及高素质的研究人员构成了我国丰富的临床资源。基于这个优势，国外多中心药物临床试验和新药临床试验不断向我国推进，国内目前也已成立了300多家药物，临床试验机构。因此，同其他国家相比，SMO应当更符合我国临床研究产业发展的需求。相信在国家政策的支持和科学监管下，通过不断的学习和实践，我国一定可以走出具有自身特色的SMO发展之路。