骨科高危患者深静脉血栓的预防及护理

关键词 骨科高危患者 深静脉血栓 预防 护理

深静脉栓塞(DVT)可累及身体任何部位,但以下肢多见。高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全、有DVT史及严重外伤史的患者术后易发生DVT[1]。正确认识和及时有效的预防骨科高危患者术后深静脉血栓的发生,是护理的重要内容,是保证手术效果的重要环节。现将护理体会报告如下。

临床资料

本组36例,男29例,女7例,年龄48~83岁,平均61岁。手术类别:全身多发骨折6例,脊柱骨折并截瘫3例,髋关节置换12例,膝关节置换2例,单肢体骨折13例。相关因素:长期吸烟18例,肥胖8例,酗酒5例,糖尿病9例,高血压4例,冠心病3例。本组2例发生深静脉血栓,经积极治疗及护理,5天后患肢肿胀消退,未出现肺栓塞等并发症。

预 防

健康指导:确定高危人群,如糖尿病、高血压、肥胖、吸烟、酗酒者,做好宣教,提高防范意识。详细讲解发生DVT的病因,危险因素及后果,提高警觉性;讲解DVT常见症状;忌烟酒,避免高胆固醇饮食,予低脂富纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅;讲解术后早期活动的重要性,指导正确的活动方法。

保护血管:术中术后输液尽量选择上肢静脉,避免下肢输液,尽可能用静脉留置针输液,避免重复穿刺和抽血,以减轻对血管壁的损伤。高浓度药物输注速度要慢,以减轻药物对血管的刺激。输注刺激性强的药物,应先用诱导液体穿刺,确定针头在血管内方可加入药物,输注完毕用生理盐水冲洗血管,使药物不沉积在血管壁,以减少刺激。不能长期应用止血药。严禁患侧下肢输液。

预防感染:注意患者皮肤清洁卫生,吸烟者戒烟,避免呼吸道感染。严格杜绝医源性感染,严格无菌操作。有开放性伤口或其他潜在感染的,术前应用抗生素。合理膳食,增强抵抗力。

体位预防:抬高患肢,保持高于心脏水平20~30cm,注意不要在膝下小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流,急性期绝对卧床,严禁挤压、按摩患肢,防止血栓脱落。

药物预防:对有DVT高危因素的病人,给予低分子肝素钙皮下注射。术前12小时及术后每天0.4ml,连续5天或遵医嘱。另外,口服阿司匹林,静脉注射复方丹参注射液,都能起到很好的预防效果。

护 理

密切观察:严密观察术后患者的血压、脉搏、呼吸及肢体情况。严密观察皮肤色泽、温度及患肢肿胀程度的变化。测量双下肢大腿及小腿中部的周经,双侧相差1cm即考虑有临床意义[2]。如患者感觉患肢有肿胀感、疼痛、活动后加重,皮肤发绀,潮红、皮温增高,表明有可能发生DVT。

早期活动:鼓励及协助患者早期活动。手术时间较长的患者,术后6小时协助做健侧下肢屈伸运动,按摩患侧腓肠肌,鼓励患者深呼吸,活动不便的协助做肢体上下被动活动,以促进血循环,改善下肢血运。必要时给予下肢自下向上按摩,促进静脉回流。病情许可应配合下肢功能锻炼器(CPM)进行患肢被动功能锻炼,从小幅度30°开始,日渐增加,但不能超过90°。以上方法能有效加速下肢静脉回流,改善局部组织代谢的内环境,增加内源性纤维蛋白溶解活性减少下肢DVT总体发病率。有研究证明,约50%DVT发生于术后第1日,30%发生于术后第2日[3],足以说明早期活动的重要性。

疼痛护理:疼痛是应激反应的一个重要表现。应激状态下免疫功能有所下降,凝血功能异常,以至血栓形成和肌张力升高不利于活动。减轻患者疼痛有助于落实护理计划,达到预防血栓形成的目的。可听音乐、看报、聊天等分散患者注意力。对疼痛剧烈者,遵医嘱应用镇痛剂,也可用硬膜外止痛泵,静脉止痛泵。

溶栓治疗的护理:使用抗凝药物前,特别是用肝素前,应测出凝血时间,用药后注意有无出血倾向,如皮肤黏膜出血点、血尿、牙龈出血鼻出血等,女性应观察月经情况;溶栓药物的化学性质多不稳定,溶解后常温下易失去活性,应现用现配,以确保药效,及时监测血小板,防止发生血小板过低性出血。每日测量患肢周径,以了解疗效。

肺栓塞的观察:静脉性血栓附壁在1~2周内,最不稳定,极易脱落,尤其是治疗的早期,应绝对卧床休息,床上活动时避免大动作,严禁按摩患肢,以防血栓脱落形成肺栓塞。对突然发生的呼吸困难、发绀,高度提示肺栓塞,立即让患者平卧位,避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动,给予高浓度氧气吸入,立即通知医生,积极配合治疗。

出院指导:饮食要多吃新鲜蔬菜、水果和富含蛋白质及粗纤维食物,控制高脂肪类食物,保持大便通畅;注意戒烟少酒,多饮水,防止血液黏稠度增高;活动宜循序渐进、适量,注意安全。用药过程中,经常监测凝血指标,以防出血。

讨 论

深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结,属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态(尤其是骨科大手术)。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后,除少数能自行消融或局限于发生部位外,大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干,若不能及时诊断和处理,多数会演变为血栓形成后遗症,长时间影响患者的生活质量;还有一些病人可能并发肺栓塞,造成极为严重的后果。

DVT形成的主要与血流缓慢、血液高凝状态、静脉壁受损有关。骨科高危患者术后较长时间卧床及制动,因疼痛肢体不活动或不能活动,肢体长时间处于被动体位压迫下肢静脉,致使血流延缓;原发性损伤、手术刺激,造成血管内皮损伤及内环境变化;合并有大量基础病,糖尿病、高血压、肥胖等,静脉血流速度滞缓,白细胞附壁,血小板在局部聚集,黏附沉积在血管内膜。因此,诸多因素使其发生深静脉血栓的危险性大大增加。我们认识到重视健康指导及早期正确的康复活动;术前术后高危人群的预防性用药;少用或不用止血药;严密细致的病情观察及护理等均可预防及减少深静脉血栓的形成。

参考文献

1 段志全,张强.实用血管外科[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1999:546-548.

2 叶任高,陆在英.内科学[M].北京:人民卫生出版社.2004:74-79.

3 孙冬玲.下肢深静脉血栓的护理进展[J].现代中西医结合杂志,14(6):821.