摘要：目的 总结合并下肢深静脉血栓患者行全髋关节置换术后取出下腔静脉滤器的护理要点。方法 对20例髋关节病变合并下肢深静脉血栓形成患者在全髋关节置换术同期植入下腔静脉滤器，术后进行康复指导和抗凝治疗，术后2w取出下腔静脉滤器，术后进行细致观察与护理。结果 20例患者下腔静脉滤器均成功取出，无肺栓塞发生，无抗凝相关并发症发生。无穿刺部位血肿、假性动脉瘤及动静脉漏发生。结论 对于合并下肢深静脉血栓患者全髋关节置换术后取出下腔静脉滤器，实施针对性的护理措施，可显著提高患者的治疗效果及预后。
关键词：全髋关节置换术；下肢深静脉血栓形成；下腔静脉滤器；护理
深静脉血栓形成（DVT）指在深静脉系统内发生的病理性栓塞或栓子形成，一般好发于下肢，多见于术后及长期卧床者，尤其多发于骨科患者中，由于临床症状不明显从而在临床工作中易被忽视，在诊断及治疗过程中一旦发生血栓脱落，则有引发肺动脉栓塞（PE）的危险。由此可见DVT是一种严重危害患者健康和生命的疾患，有文献报道[1-3]，在未能及时诊断并治疗的PE患者中，有大约26%的患者会出现致命的栓塞事件，并最终导致死亡。72%的PE缘于下肢DVT患者血栓脱落[4]。随着药物抗凝和术后早期的主、被动活动等物理预防措施的使用，膝关节置换术后发生深静脉血栓的风险显著降低[5] 。下腔静脉滤器（inferior vena cavafilter，IVCF）的应用，极大降低了此类患者围手术期死亡[6-7]。但临时性和（或）可转换性滤器的低取出率限制了此类滤器的应用[8]，我们回顾性研究我院2013年1月～2015年2月20例合并下肢深静脉血栓在全髋关节置换术后植入下腔静脉滤器并在术后2w成功取出，取得较好的预防效果，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料 2013年1月～2015年2月20例患者行全髋关节置换术并术中预防性植入下腔静脉滤器。其中男15例，女5例，年龄45～62岁，平均年龄（51.35±8.36）岁。术后常规进行康复锻炼，皮下给予低分子肝素同时口服利伐沙班抗凝治疗。术后2w下肢肿胀减轻，肌张力下降接近正常，患肢周径明显缩小，具备取出下腔静脉滤器条件。
1.2 方法 滤器取出标准设定为：未捕获血栓者、捕获血栓直径<10 mm者、或经溶栓后滤器内血栓直径<10 mm者。滤器取出手术过程：Seldinger技术股静脉穿刺置回收鞘，下腔静脉造影观察滤器捕获血栓情况，经回收鞘送入圈套器，套在滤器尾端回收槽内，上推回收鞘将滤器拽人鞘内，并取至体外。术后早期密切监测患者生命体征的变化，维持水、电解质、酸碱平衡，预防各种可能的并发症，皮下给予低分子肝素同时口服利伐沙班抗凝治疗。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1 心理支持 术前多与患者沟通，用通俗易懂的语言告知患者下肢深静脉血栓植入滤器全髋关节置换术的详细情况，利用图片、幻灯及成功病例做示教，消除患者及家属对手术治疗的恐惧感，树立信心，达到配合治疗的最佳效果[9]。
2.1.2 饮食护理 嘱患者多饮水，清淡易消化饮食为主，建立良好的生活习惯，戒烟，控制血糖血脂，保持大便通畅，避免便秘，减少用力排便，防止腹内压增高影响下肢静脉回流。
2.2术后护理
2.2.1 一般护理 术后患者应绝对卧床，健侧腹股沟处（滤器经健侧股静脉穿刺点取出）予沙袋压迫，健侧下肢禁弯曲6h。饮食宜清淡，忌油腻、辛辣饮食，多食青菜、水果，保持大便通畅，避免腹压增加[10]。
2.2.2功能锻炼 术后6h候即鼓励患者做下肢主、被动活动，股四头肌、臀肌的伸屈、外展及踝关节屈伸训练，每个动作保持5s，20～30次为一组，2～3组/d，在护士指导下进行髋与膝关节的伸屈运动，上述训练要循序渐进，量力而行，如出现肌肉酸痛，须进行休息，如肌肉酸痛明显可口服消炎痛片。
2.2.3 抗凝护理 皮下给予低分子肝素同时口服利伐沙班抗凝治疗。各项护理操作动作轻柔，防止机械性损伤。注意观察有无淤血、淤斑，鼻出血及牙龈出血，有无血尿，黑便及呕血等情况。患者应禁止刷牙，防止粘膜出血。尽量使用留置针输液，穿刺点应加压止血5min，禁止动脉穿刺和肌内注射，定时检查出、凝血时间调节药物剂量[11]。
2.2.4并发症观察 严密观察有无穿刺相关并发症：穿刺部位血肿，假性动脉瘤及动静脉瘘发生。有无胸痛、呼吸困难等症状性肺栓塞[12]。下腔滤器取出并发症如下腔静脉穿孔、下腔静脉夹层、气栓等[13]。呼吸系统：加强翻身叩背，鼓励咳嗽、咳痰预防肺部感染。预防关节脱位：保持正确体位。安全防范：患者卧床期间防坠床，加强巡视，专人陪护，安床档。患者下床活动后，光线充足，专人陪护，穿防滑鞋。
2.2.5 生活指导 嘱患者半年内禁止下蹲，盘腿坐、绕腿、坐矮板凳、髋关节不能深曲、内收、外旋，以防关节脱位。使用坐便器，拿东西时先转向东西一侧，避免屈曲髋关节活动。术后6～8w患肢可逐渐负重，避免外力撞或击，避免持续剧烈活动。
3 结果
所有患者全髋关节置换术后14 d局部麻醉下经健侧股静脉穿刺，造影明确髂静脉、下腔静脉通畅后。运用滤器捕捉器和回收导管将IVCF回收，取出的患者中5例IVCF尖端出现0.5cm大小陈旧血栓，4例IVCF表面存在絮状血栓，其他11例无血栓痕迹。所有入选患者术后无肺栓塞发生，无抗凝相关并发症发生。无穿刺部位血肿、假性动脉瘤及动静脉漏发生。
4 讨论
下肢深静脉血栓脱落的栓子造成肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症，下腔静脉滤器是防止血栓脱落引起肺栓塞的有效方法，目前已越来越广泛地应用于临床，IVCF长期植入体内所导致的并发症，尤其是永久滤器对年轻或妊娠女性患者造成的安全威胁日益引起关注[14]，目前对于骨科创伤患者合并下肢深静脉血栓倾向于采用临时滤器或可回收滤器。既可以作为永久性滤器长期置人体内，又可以在一定时间内取出，能有效避免上述单纯永久性滤器的不足，受到越来越多的关注。本组患者放置的下腔静脉滤器在2w时发现部分滤器上附有拦截血栓，取出过程顺利，滤器上附着的血栓为絮状血栓，证明了滤器置入后确实能够拦截脱落血栓，有效地防止了肺栓塞的发生。术前以及术后护理简单，护理相关并发症明显减少，进一步融洽了护患关系。此种手术获得成功，不仅要求要具有先进的医疗技术和良好的影像设备，同时临床医师还要妥善处理患肢，合理应用抗凝及扩血管药物，并且做好精心细致的术前、术中及术后护理也是非常关键的一步。通过总结20例全髋关节置换术后取出下腔静脉滤器的护理，我们体会到采取积极有效的护理措施，在介入治疗深静脉血栓中必不可少，护士应具有丰富的专业理论知识、相关的药理学知识，仪器的熟练使用，有效而完善的护理，在保障治疗效果起到积极支持作用，促进了病情的恢复，避免了并发症的发生[11]。
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编辑/肖慧