摘要：深静脉血栓形成是血液在深静脉中不正常凝结引起的一种常见病症，近年来发病有逐渐上升趋势，若得不到及时治疗和处理，可导致肺栓塞死亡，后果严重。目前多数研究主要集中在骨科方面，未有统一而有效的预防和护理标准，本文主要从深静脉血栓的形成、诊断、预防及护理现状入手，阐述了深静脉血栓形成在临床护理以及其预防的应用情况， 可为临床护理工作提供一定的理论基础。
关键词：深静脉血栓；预防；栓塞
中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）16-0029-03
深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位静脉，以下肢发生率最高[1]。下肢深静脉血栓形成是血液在下肢深静脉中不正常凝结引起的一种常见病症，近年来发病有逐渐上升的趋势[2]。血栓形成的原因和机制异常复杂，经典的Virchow理论认为：血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是引起静脉血栓的3个主要因素。另外，年龄、手术体位、卧床时间，深静脉置管等，也是促使深静脉血栓形成的重要因素。深静脉血栓若得不到及时治疗和处理，可发展成肺栓塞导致死亡，后果严重，预防深静脉血栓可有效降低发生肺栓塞的风险。近年来，深静脉血栓方面的研究得到各学者的关注和重视，其形成的预防和护理现状分析如下。
1深静脉血栓形成的多因素分析
除经典的Virchow理论中指出的引起静脉血栓的3大主要因素外，越来越多的因素被学者研究发现与深静脉血栓的形成有关，这些因素都可能促使深静脉血栓形成，预防和治疗深静脉血栓形势严峻。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓后遗症，长时间影响患者的生活质量；严重者可能并发肺栓塞，造成严重后果。
1.1患者自身的生理状态、手术过程中的操作不当、长期卧床
患者在年龄、性别、生活习惯上的差异，以及各种慢性疾病都是诱发术后血栓的重要因素。患者在手术过程中，如果体位保持不当，容易引发静脉回流受阻，严重的情况下会造成栓塞。术后卧床过久，按照病情要求制动，缺乏必要的肢体活动，造成下肢静脉回流减缓，造成栓塞[3]。患者的年龄，手术种类，创伤大小，手术时间及术后卧床时间等都影响深静脉血栓的发生，其中手术类型尤为重要。
1.2年龄
年龄因素在下肢深静脉血栓形成的发病中占有比较重要的地位，深静脉血栓可见于任何年龄层者，但统计显示，随年龄增大，发病率逐步增高，年龄增加，深静脉血栓的易患因素也随之增加。国外资料显示，40岁以前年发病率约为万分之一，45岁以后迅速增加，到80岁可达千分之六，年龄与血栓的发生有着密切的联系。老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重。另据Bannink和OgerE研究显示，随年龄增长，深静脉血栓事件发生率呈现持续上升趋势，高龄组深静脉血栓事件的发生率达到年幼组的1000倍以上[4-5]。
1.3中心静脉置管的影响
手术患者术后早期血流动力学不稳定，使用血管活性药等刺激性药液，常规放置中心静脉置管，虽然在抢救和处理病情变化的过程中起到了重要的作用，但同时也是形成深静脉血栓的危险因素之一。中心静脉置管是临床输液常用的技术， 具有留置时间长、对静脉刺激小等优点， 为需要长期输液、静脉营养支持、外周静脉穿刺困难、需输注刺激性药物等患者提供了较为安全、有效的输液通路， 但可发生相关的并发症， 其中深静脉血栓形成是较常见及严重的并发症， 发生率为0.3%～28.3%[6] ；PICC 继发性异位可发生在导管留置的任何时间内，异位发生后可显著增加上肢DVT的发生率，此类异位的发生后与胸内压突然变化、颈部或者手臂的运动、高压注射等有关[7]。
1.4手术时间
全身麻醉手术体位固定，手术过程中患者肌肉松弛，丧失肌肉泵促进静脉回流的作用，手术时间延长，造成患者术中全麻时间增加，体液丢失增加，使血液浓缩，延长下肢受压时间，加大下肢血液瘀滞程度，且术后多采取半卧体位，均可导致下肢不同程度的回流障碍。因此，在不影响手术效果的前提下，尽量缩短手术时间，从而减少术后患者包括LDVT 在内的相关并发症应该成为术者着重考虑的因素[8]。
2诊断
2.1临床表现
根据患者围手术期突然出现一侧或双侧下肢肿胀、酸沉、疼痛，从踝部开始逐渐向上发展，伴有皮温升高，患肢周径较对侧增加活动受限，足背屈时激发腓肠肌疼痛试验阳性。疼痛需鉴别排除肌肉和骨骼方面等非血管方面成因。下肢深静脉血栓形成的典型症状表现为单侧下肢出现肿胀和疼痛，以左下肢多见，早期可无任何症状。肿胀的发展程度， 需依据每天用卷带尺精确的测量， 并与健侧下肢对照粗细较可靠， 单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，静脉血栓部位常有压痛。一旦有怀疑深静脉血栓，应该及早进行检查，临床上多以检测血液D2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。下肢深静脉血栓被漏诊和误诊的比例较高。早诊断是治疗的关键，可避免造成严重后果。
2.2 D-二聚体
是患者外源性凝血系统被激活之后产生的特异性产物，临床上将其作为非手术患者发生血栓的重要指标，但D-二聚体含量不稳定，如何有效提高患者术后深静脉血栓诊断成为医师们关注的重点[9]，目前作为初步筛查深静脉血栓的方式之一。
2.3超声监测
是临床上用于诊断下肢深静脉血栓形成的重要方法，在臨床上具有较广的应用效果。
2.4螺旋CT
静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
2.5静脉造影
此方法准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间（新鲜血栓还是陈旧血栓） 和侧枝循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。但是由于其有创性，并未得到第9 版指南及国内指南的支持[10]。
2.6核磁共振核磁共振静脉显像（MRV）
由于血管中流动的血液与血管周围固定的组织在磁场中对射频脉冲所产生的磁信号不同，使血管影像得以显示，根据血液流动的方向，选择显示动脉或显示静脉。另外，也可通过静脉内注射相位增强剂，更好地显示血管影像，MRV对近端主干静脉（如下腔静脉，髂静脉，股静脉等）血栓的诊断有很高的准确率，与下肢静脉顺行造影相比较，MRV为无损伤检查方法，无造影剂过敏及肾毒性等副作用，图像甚至更清晰。 其对于中央型DVT 的敏感度及特异度都非常高（均>95%），在诊断孤立的髂静脉血栓方面远远优于加压超声。但是费用高、技术设备要求高，限制了其在临床上的广泛使用[10]。
3深静脉血栓的预防和护理现状
3.1护理评估
周锦等[11]认为护士对患者可能发生深静脉血栓的评估不足。Autar评分表能够较好地评估深静脉血栓发生的危险性，其在参考相关文献和专家咨询基础上自行设计“护理人员深静脉血栓（DVT） 预防措施实施床边观察表”能有效预防DVT的发生；术前对患者进行危险因素评估，对包含上述危险因素患者应重点防范。 詹燕等[12]制订全面的外科手术患者术后下肢深静脉血栓形成风险评估表，更加准确地预测术后深静脉血栓高危风险患者，及早做好预防。但是在深静脉血栓方面并没有临床通用的预防指南，以自行设计为主，缺乏统一的标准，且评估多集中在手术后。
3.2药物预防
住院后可开始常规预防性皮下注射低分子肝素钙4000 U，1次/d，术前24 h停用，预防手术中出血过多[2]。卢菁等[13]认为早期应用低分子肝素有助于降低微创心脏外科术后DVT的风险；有学者认为，术后常规使用止血药物以预防术后出血，可能促使血栓形成。华法林、肝素、低分子量肝素为常用抗凝药物，可显著降低患者静脉血栓形成发生率，但应用上述药物时，应加强对出血等不良反应的观察及预防，提高纤溶系统和凝血系统变化的监测力度[14] 。溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道，颅内出血，因此溶栓治疗前应检查血型，血红蛋白，血小板及凝血功能；药量的调整通常以凝血酶原时间（PT）和部分凝血酶原时间（APTT）维持在正常值的2～2.5倍为宜，溶栓过程及溶栓后应密切观察患者有无出血倾向，如血管穿刺点、皮肤、牙龈等部位，观察有无肉眼血尿及镜下血尿，有无腹痛、黑便等情况，发现问题应及时处理。
3.3严密观察
患者早期症状不明显， 护理人员应对手术后的患者及时、定时的监测血压、脉搏、呼吸、体温以及肢体情况， 发现异常时通知医生。医生确诊后， 应密切注意患者有无胸痛、咳嗽、呼吸困难等症状，以及时发现肺栓塞征兆， 争取救治时间， 减轻对患者的伤害[15]。早期诊断有助于减缓并发症的发生和发展。
3.4静脉穿刺干预
患者有下肢深静脉血栓形成时穿刺应尽量选择在上肢，穿刺时避免反复对同一血管穿刺，对血管加强保护，提高护理人员的穿刺水平。对输液速度、血液制品、输入的药物严格要求，降低血管内皮损伤发生率，避免血栓形成。临床工作中规范护理操作，如药物外渗，需给予硫酸镁及时处理[16]。
3.5机械预防
目前常用的预防措施包括药物和机械方法2大类，机械方法多运用在骨科手术后患者。骨折的患者术后使用弹力绷带、弹力袜，使用下肢功能锻练器及使用间歇性加压泵均可减少静脉淤滞和增加回流，从而减少深静脉血栓的发生[17]； 另外，术后可采用间歇充气压力泵和进行下肢运动，可有效预防术后下肢深静脉血栓的发生[18]；抗血栓弹力袜可明显改善患者的下肢静脉回流，降低下肢深静脉血栓的发生率，提高了患者的生存质量参考[19]。
3.6功能锻炼
临床资料显示手术后深静脉血栓大多发生于手术中和术后早期，这可能与患者术前活动减少、术中长时间仰卧、制动，术后持续卧床等使静脉血流速率减慢有关；手术及麻醉创伤可使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致形成高凝状态或血栓；创伤还可导致组织水肿，引起静脉回流障碍，从而进一步激活凝血系统，形成血栓[20]。患肢早期可抬高制动， 促使深静脉血液回流，采取预防压疮的措施， 按摩骶尾部等受压部位， 定时更换体位进行踝关节伸屈活动，可使腓肠肌收缩， 促进血液循环加快深静脉回流，保持患肢高于心脏平面以利于静脉的回流， 减轻患肢的肿胀。在血栓形成的急性期绝对卧床休息、制动， 严禁挤压、按摩患肢， 防止血栓脱落， 造成肺栓塞。待患者病情允许后指导患者做躁关节的拓屈背伸活动及股四头肌等长舒缩运动， 协助被动锻炼，能有效加速下肢静脉回流， 改善局部组织代谢的内环境， 增加内源性纤维蛋白溶解活性， 减少下肢静脉血栓形成的发病率，促进深静脉再通和侧肢循环的建立[21]。
3.7品管圈活动
一些研究者借助品管圈的管理工具，有助于发现并解决工作场所遇到的关键性问题，以达到业绩改善的目标。运用品管圈活动进行持续改进，预防和减少深静脉血栓的发生。
4讨论
深静脉血栓在临床上属于下肢静脉回流障碍性疾病类型中的一种，制动状态、血流缓慢、静脉壁损伤、高凝状态是主要因素，年龄、卧床时间、中心静脉置管的使用等也是重要的因素，及时地进行有效的预防和治疗可降低其发生率，提高患者的生命质量。目前针对深静脉血栓的研究偏重在手术后的护理，对围手术期全过程进行有效评估并干预的较少；各学者针对不同的切入点进行研究，在整个围手术期的预防并未形成统一的看法；并且，研究主要集中在骨科手术、妇产科手术等方面，在其他方面的研究相对较少，临床上未有普遍的参照和指导，在临床上也未形成统一的预防和护理管理模式。另外，深静脉血栓应重在预防，恰当的预防和护理手段可起到积极的作用。因此，研究出适合各专科手术患者的預防深静脉血栓形成的护理管理体系成为下一步研究的方向。探讨符合临床的护理工作管理模式，能改善患者生命质量，能促进护理工作向系统化、科学化方向发展。
参考文献：
[1]张琳娜，赵晓丽，杨植.下肢深静脉血栓形成的护理研究进展[J].河北医学，2009，15（2）：249-251.
[2]崔艳玲.84 例下肢骨折术后下肢深静脉血栓的预防护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2013（11）：1717.
[3]王树东.20 例胸外科围术期下肢深静脉血栓形成因素的临床分析[J].医学检验，2012（07）：154.
[4]Oger E.Incidence of venous thromboembolism： acommunity 2based study in western France[J].Thromb Haemost，2000，83：657-660.
[5]Bannin KL，Doggen CJM，Nelissen R G H H，et al.Increased risk of venous thrombosis after or thopedic and general surgery：result s of the megastudy[J].J Thromb Haemost，2005，3：1653-1658.
[6]Verso M， Agn elli G.Venous thromb oembolism ass ociated withlong- tenn us e of cent ral venous cath eters in can cer pat ient s[ J] . Jou rnal of Cl inical On cology， 2003， 21（ 19） ： 65- 75.
[7]仇晓霞，李春梅，孙晓光，等.外周中心静脉置管继发异位与上肢深静脉血栓的关系[J].上海护理，2015，15（4）：26-28.
[8]丁理星，王铁栓，赵松.胸部术后下肢深静脉血栓形成多因素分析及治疗体会[J].河南医学研究，2013，22（1）：25-28.
[9]张林.超声监测胸外科肿瘤术后低分子肝素预防深静脉血栓的临床研究[J].中国肿瘤临床与康复，2013，20（11）：1208-1210.
[10]郭李龙，李拥军.深静脉血栓及其诊断[J].中国实用内科杂志，2013，33（5）：359-362.
[11]周锦，宗庆辉，卫青.骨科患者深静脉血栓预防措施执行情况调查[J].临床医学工程，2013，20（12）：1608-1609.
[12]詹燕，库洪安.外科手术病人术后下肢深静脉血栓形成風险评估表的研制[J].护理研究，2015，29（1）：189-191.
[13]卢菁，王晶晶，肖健.低分子肝素预防微创心脏外科术后早期深静脉血栓的护理[J].全科护理，2015，13（20）：1934-1936.
[14]彭华.妇产科围手术期静脉血栓形成的防治[J].中华妇幼临床医学杂志，2013，9（4）：530-531.
[15]杨月梅.肝胆外科患者术后深静脉血栓形成的预防及护理[J].临床护理，2013，11（3）：649-650.
[16]梁兰.骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的循证护理[J]. 全科护理，2012，10（10）：2836-2837.
[17]董淑香，王玲娜，史同焕，等.护理研究骨折患者围手术期深静脉血栓的预防及护理[J].医学研究与教育，2012，29（1）：56-58.
[18]王丽霞，魏永婷，张燕文，等.间歇充气压力泵与下肢运动对预防开胸术后老年患者下肢深静脉血栓形成的效果观察[J].现代临床护理，2015，14（2）：41-43
[19]罗瑞霞，娄秋.抗血栓弹力袜对预防脑卒中患者下肢深静脉血栓形成的疗效[J].实用临床医学，2015，16（5）：85-86.
[20]李应菊.护理干预在预防胸外科术后深静脉血栓患者中的作用[J]中国卫生标准管，2015，6（1）：44-45.
[21]王水清，邱均玉，黄少芳.关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床分析及护理[J].临床护理，2013，11（16）：370-371.
编辑/高章利