摘要：目的 总结21例产后左下肢深静脉血栓形成行临时下腔静脉滤器置入术的护理。方法 对21例产后左下肢深静脉血栓形成的患者给予抗凝、溶栓、袪聚等治疗和精心护理，同时行临时下腔静脉滤器置入术，防止肺栓塞的发生。结果 21例患者均未发生肺栓塞。结论 产后左下肢深静脉血栓形成行临时下腔静脉滤器置入术，能有效的预防肺栓塞的发生。
关键词：产后；下肢深静脉血栓；下腔静脉滤器置入术；护理
21 Cases of Postpartum Deep Venous Thrombosis for Temporary Inferior Vena Cava Filter Placement in Nursing
FENG Chun-ai，YANG Yu-hong
（Department of Emergency，Affiliated Hospital，Luzhou Medical College，Luzhou 646000，Sichuan，China）
Abstract：Objective Summary of 21 cases of postpartumlower lower extremity deep vein thrombosis temporary inferior vena cava filter surgery nursing. Methods 21 cases of postpartum lower extremity deep vein thrombosis patients give anticoagulation， thrombolysis ，remove such treatment and careful nursing ， limited line of inferior vena cava filters at the same time， prevent the occurrence of pulmonary embolism .Results 21cases of patients with pulmonary embolism were not happened.Conclusion Postpartum lower extremity deep vein cava thrombosis line temporary inferior vena cava filter surger， can effectively prevent the occurrence of pulmonary embolism .
Key words：Postpartum；Deep vein thrombosis of lower limbs；Inferior vena cava filter surgery；Nursing
产后下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis， DVT）的发生率呈日益增长的趋势，特别是并发肺栓塞（pulmonary embolism， PE），直接影响产妇的生命安全[1]。而下腔静脉滤器（inferior vena cava filter， IVCF）是预防致死性PE的有效措施，其临床应用越来越广泛[2]。有资料统计美国每年置入滤器超过50000[3-4]。我科从2012年3月～2013年10月对21例产后左下肢DVT患者在给予抗凝、溶栓、袪聚等治疗和精心护理后，同时行下腔静脉滤器置入术，有效预防肺栓塞的发生。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者21例，年龄22～35岁，均为剖宫产术后，发病时间为产后7～24d。21例患者均表现为产后无明显诱因出现左小腿肿胀、疼痛、活动时加重，平卧时减轻而未引起重视。3～5d加重到整个左下肢的肿胀、疼痛明显，皮肤张力较高，活动受限而来我科就诊。经检查提示：左下肢DVT，收入我科进行治疗。21例患者入院时均表现为神清，体温、脉搏、呼吸、血压正常。左下肢肿胀、疼痛明显，皮肤张力较高，活动受限，患肢皮温不高，Homans征（+），腹股沟试验（+），足背动脉搏动可扪及，左下肢周径较右下肢同部位周径增粗3～7cm，入院时D-二聚体检查最低值>1.321μg/ml（正常值：0.064～0.243μg/ml），21例患者均有产后恶露，未入院前在行母乳喂养。
1.2方法 患者入院后给予抗凝、溶栓、袪聚等治疗和术前检查，术前护理，停止母乳喂养。入院2～3d后在DSA下从右侧腹股沟处穿刺行下腔静脉滤器置入术。术后给予严密观察，患者左下肢肿胀明显减轻，左下肢周径较右下肢同部位周径增粗减少至1～2cm，皮肤张力下降，疼痛消失。未出现穿刺部位血肿，血栓形成等并发症，有效预防肺栓塞的发生。住院时间12d～19d，平均住院天数15d。
1.2.1 心理护理 本组病例均为产后突发左下肢DVT，起病急，症状明显，严重影响患者的生活和对婴儿的照顾。加之因使用抗凝、溶栓、袪聚等药物治疗，停止母乳喂养和患者住院期间造成母婴分离，使患者容易产生恐惧、焦虑、抑郁等心理。针对不同患者的心理需求，积极做好引导工作。如责任护士针对患者的病情，用简单易懂的方法给患者讲解治疗的大概过程、方法、时间，使患者心理上有所准备，消除恐惧心理[5]。
1.2.2一般护理 术前根据医嘱完成各项检查和治疗，积极做好术前准备工作。加强口腔护理，促进食欲。饮食上给予高蛋白、高维生素、低脂肪、粗纤维的饮食，忌辛甘肥厚食品，以免增加血液粘稠度，加重病情。保持皮肤的清洁、干燥。保持大便通畅，避免用力大便造成腹压突然增高致血栓脱落[6]。
1.2.3 术前患肢护理 ①嘱患者卧床休息，抬高左下肢20～30°，有利于静脉血的回流，减轻肿胀，减轻疼痛。②切忌按摩患肢，禁止频繁翻身和深呼吸、咳嗽，以防血栓脱落引起PE[7]。③冬季注意患肢保暖，严禁用热水袋敷患处。④每班测量双下肢同部位周径进行比较，测量部位为髌骨上缘上15cm，髌骨下缘下10cm，以及踝上5cm，注意观察患肢皮肤的温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，并做好记录。
1.2.4 抗凝护理 遵医嘱给予0.9%N.S50ml+肝素钠25000U使用微量泵持续静脉泵入2ml/h，华法林2.5mg/d 晨服1次，根据凝血检查结果调节剂量。使用期间，注意观察患者是否有自发性出血倾向，如观察患者是否有牙龈出血、鼻出血、皮肤散在出血点、阴道出血，有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血的迹象。本组患者中有1例因使用肝素钠抗凝后出现阴道恶露增多，颜色变红，及时报告医生，给予停止使用肝素钠静脉泵入，改用阿加曲班10mg加入0.9%N.S250ml 中静脉缓滴，2次/d，患者阴道恶露又恢复正常。为防止牙龈出血，告知患者刷牙时要使用软牙刷， 避免损伤牙龈，活动时避免碰撞。
1、2、5、 溶栓的护理 遵医嘱使用纤溶酶200U加入0.9%N.S250ml中静脉滴入1次/d，能激活血浆中的纤溶酶原成为纤溶酶，使血栓中的纤维蛋白裂解，达到溶解血栓的治疗目的[8]。在使用纤溶酶前应询问患者是否有过敏史，经皮试阴性后方可使用。溶栓过程中注意观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息、咳嗽、咯血等表现，一旦出现上述症状，应立即报告医生。
1.2.6下腔静脉滤器置入术的常见并发症及护理 常见并发症：①穿刺部位血肿；②穿刺静脉血栓形成；③腔静脉血栓形成；④腔静脉壁穿通或腔静脉穿孔等[9]。术后常规给予心电监护12h，密切观察生命体征和切口敷料渗血、渗液情况，观察双下肢感觉、活动、皮温、肿胀情况，及时记录。尽量避免患肢输液和静脉使用对血管有刺激性的药物，推广使用留置针静脉输液，以减少扎止血带的时间。输液穿刺部位如出现炎症反应应立即重新建立静脉通道，以防静脉血栓的形成。
1.2.7术后双下肢护理 临时IVCF置入术后，双下肢制动12h（因切口选择右侧肢体），左下肢抬高20～30°，避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉血的回流，膝关节屈曲15°，使髂静脉呈松弛状态，并可缓解静脉牵拉[10]。右下肢腹股沟处切口使用弹力绷带包扎，观察切口敷料渗血、渗液情况。如有明显渗血，应及时报告医生并给以沙袋加压止血。如切口无渗血、渗液，术后第1d切口换药改为常规纱布敷料即可。术后第2d患者自觉左下肢疼痛消失，皮肤张力下降，肿胀明显减轻但在下床活动后加重。指导患者下床活动应适度，不能太急，避免久坐和久站，平卧时抬高左下肢，有利于静脉血的回流，减轻肿胀。
1.2.8恢复期患肢功能锻炼 患者取平卧位，抬高患肢约45°，保持2～3min，然后将患肢沿床边下垂3～5 min，再放平患肢2～3 min，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，5～6回/次，以便更好的恢复患肢肌能。
1.3出院指导 当患者左下肢症状明显减轻，凝血检查和D-二聚体检查恢复正常，即可办理出院手续。一般住院时间为2w左右。出院时给予详细的出院指导。
1.3.1 临时IVCF根据厂家说明不同放置时间不同[11]。本组患者中有12例放置为2w时间，出院前已将滤器取出。有9例放置为4～6w时间，到时再回院取出滤器。
1.3.2 告知患者出院后仍需按时口服抗凝药物3～6个月，在服药期间，需密切注意血小板的变化，可在当地医院检查凝血功能，了解服药的效果[12]。检查凝血功能的时间为第1个月需查1次/w，第2个月查1次/2w，第3个月后查1次/月， 6个月停药。第1、3、6个月回院复查1次。责任护士根据患者情况制定一张服药时间、检查、复查时间表交给患者，表上写明科室联系电话。患者回院复查时将时间表和检查结果一起带回医院。时间表的制定即可方便患者遵医嘱执行，同时也方便医生了解患者出院后的服药、检查情况。期间如出现特殊情况，可电话咨询或回院检查。
1.3.3 注意保护患肢，避免寒冷、潮湿、外伤等刺激[13]。活动时使用医用弹力袜，来增加血液流速和促进血液回流。休息时抬高患肢有利于静脉血回流。如左下肢再次出现肿胀、疼痛等不适，立即回院就诊。
1.3.4 每日坚持患肢功能锻炼，避免再次发生左下肢深静脉栓塞。
2 结果
21例患者均未发生肺栓塞。同时左下肢肿胀明显减轻，左下肢周径较右下肢同部位周径增粗减少至1～2cm，皮肤张力下降，疼痛消失。右下肢未发生穿刺部位血肿、血栓形成等并发症。出院后随访1～6个月，患者恢复正常生活和工作，获得较满意效果。
3 讨论
产后DVT的发生与血液的高凝状态密切相关。产后子宫内胎盘剥离，能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血，除子宫本身收缩以外，与血液高凝状态直接相关。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达高峰，体内雌三醇的量可增高到非孕时的1000倍，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子[14]。同时剖宫产时易使血管内膜受损，激活血中的XII因子，启动内原性凝血系统。加之产后卧床休息，活动减少，静脉血流缓慢，在瓣膜内形成涡流，促成血栓的形成，左下肢血栓形成远远高于右下肢[8]。左下肢深静脉血栓形成是产后主要的并发症之一，特别是肺栓塞，直接影响产妇的生命安全。下腔静脉滤器置入后可使下肢深静脉栓塞的患者肺栓塞的发生率由60%～70%下降到0.9%～5%，极大地降低了PE发生的风险。本组患者从取出的滤器中可观察到有暗红色条索状血栓附着在滤器上，大小不一，从而也证明下腔静脉滤器能有效的预防肺栓塞的发生。术前、术后给予认真观察和精心护理，及时发现病情变化，及时处理，提高治疗效果和预防并发症的发生。出院时认真给予出院指导，使患者出院后仍能遵医嘱执行治疗，避免下肢深静脉血栓的再次发生。
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编辑/苏小梅