摘要：[目的]探讨骨科围手术期的临床适应症肺栓塞诊断、治疗和预防策略。[方法]回顾性分析2006 - 2013年的诊断和治疗10例致命的肺栓塞患者，分析骨科肺栓塞高危因素、原因、发生时间、发病规律，使诊断和治疗过程，治疗结果，等，总结了致命的肺栓塞的骨科围手术期的特点。[结果]10例，溶栓和抗凝治疗的8例，其中6例症状明显改善，医院治愈，2例死亡，2例心脏骤停患者死亡。。[结论]急性致命的肺血栓栓塞是骨科围手术期重要的病人，必须提高认识，早期诊断、早期治疗，可以改善预后，降低死亡率。
关键词：骨科手术；肺栓塞；诊断；治疗
回顾2006年-2013年收治PE病例10例，总结骨科围手术期PE的特点，报告诊治过程分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共10例，男7例，女3例，年龄35～73岁，平均60.5岁。原发疾病：膝骨性关节炎1例，股骨干、骨盆等多发骨折2例，腰椎管狭窄症1例，跟腱断裂1例，股骨干骨折术后2例，下肢多发骨折3例。2例原有糖尿病和心肺基础病变，但术前行相关检查及会诊评估无手术禁忌，血压及血糖控制良好。
1.2 发病形式及临床表现
发生时间为术时即刻～15d，平均9d；用力活动后发生4例，被动翻身时发生2例，无明显诱因4例；临床表现数分钟内突发胸痛、大汗淋漓、烦噪、呼吸困难、昏厥休克者10例，呕吐、恶心、咯血4例。心跳骤停2例，呼吸≥20次/分者8例，心率≥100次/分者8例。
1.3 辅助检查
8例窦性心动过速，5例合并SⅠQⅢTⅢ、右束支传导阻滞等急性肺心病表现；胸片：肺动脉段、右室突出7例，下肺浸润性阴影2例，局限性透亮影1例。血气分析：低氧血症PaO2<60 mmHg6例，2例正常。D-二聚体（ELISA法）：共6例，含量>500 ug/L。超声心动图：右室扩大、近端肺动脉扩张、三尖瓣返流等6例，2例床旁经胸超声检出右心及肺动脉内血栓。5例分别于栓塞后5～10d行肺动脉CTA均有双肺动脉主干远侧不规则充盈缺损。
2 治疗方法
2.1 呼吸、循环支持
尽快有效地对气管插管和胸外按压，低血压或休克，静脉滴入多巴胺、多巴酚丁胺、维护收缩压大于90毫米汞柱。集团在15分钟6例气管插管，插管的2例。
2.2 抗凝
3例40 mg皮下注射低分子肝素，2例在7 - 10 d光滑的临床情况下，使用口服华法林30毫克之后根据国际标准剂量率的调整。
2.3 溶栓
3例溶栓治疗开始体验时间40分钟- 24小时，平均6 h；1例使用原始组织纤溶酶激活物（t PA）100毫克持续静脉滴注法，4例不溶栓。
3 结果
这组6例抢救成功，及时插管辅助呼吸，胸外按压，药物恢复，等。复苏成功后继续抗凝溶栓，2 - 7 d稳定状态；对核素肺通气/灌注扫描和提示肺通气/灌注正常或接近正常，床邊超声：4例髂静脉和下腔静脉深静脉血栓形成2例腓肠肌静脉丛深静脉血栓形成，病情稳定后肺动脉CTA双边多个肺栓塞（图1、2），4例死亡，2例心肺人的心肺复苏（CPR）后没有恢复自主呼吸和心跳，解剖为主要肺动脉血栓形成，另2例有静脉溶栓治疗，但是由于长时间的冲击和结合年龄在24 h。尸检都死了：1例股静脉深静脉血栓形成的延伸到下腔静脉、右心室及肺动脉血栓形成（图3），和肺梗死（图4）。
4 讨论
4.1 根据临床情况判断PTE的可能性
创伤骨科手术，各种原因的制动或长期床PTE的常见危险因素是，不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克、不能解释急性致命的血氧不足和颈静脉充血提示PTE的诊断具有重要的意义。呼吸困难由于肺泡死空间，增加通风流动比率，和反射引起的支气管痉挛；直接血栓肺动脉和短时间内可能导致心输出量明显减少，引起低血压、休克、晕厥甚至心脏骤停。因为PTE血栓形成的原因主要来自深静脉血栓形成，特别是在下肢深静脉血栓形成，所以要注意下肢深静脉血栓形成的存在，其主要性能与肢体肿胀，周直径增大，疼痛或压痛，浅静脉扩张，等等，但是超过半数的患者下肢深静脉血栓形成没有明显的症状和体征。
4.2 骨科围手术期肺栓塞预见性差，误诊率极高
本组只有3例术前下肢肿胀、疼痛和压痛的腓肠肌肌肉，超声显示和腓肠肌外侧静脉丛深静脉血栓形成。和6例抢救成功，4例检测到髂静脉和下腔静脉深静脉血栓形成2例腓肠肌静脉丛深静脉血栓形成。1例股静脉的解剖DVT延伸至下腔静脉。因此，骨科围手术期深静脉血栓形成不低。和报告，如Kyrle外科术后肺栓塞发生率为0.1% - 1%，15% - 25%的死亡率。骨科围手术期肺栓塞死亡率明显高于报道，可能的原因是骨科围手术期患者深静脉血栓形成更多的近端深静脉血栓形成，无临床症状或在出现症状之前，体位改变栓子脱落，栓塞肺动脉。因此骨科深静脉血栓形成、PE症状隐匿，误诊率高，巨大的伤害。
4.3 早期诊断、及时溶栓是治疗的关键
诊断肺动脉造影被认为是金标准，但有昂贵，严重并发症率为1.5%，所以肺动脉造影是不作为常规检查方法。结合5例治愈，床边心电图，D -二聚体和超声波，可以在几分钟，是一个早，安全、经济、实用的诊断工具。心电图、心肌梗死、D -二聚体具有较高的阴性预测价值，这组6例栓塞前后D -二聚体的分析虽然没有统计学差异（P = 0.11），但增加在某种程度上，是体育的筛选和检测方法。床边超声可直接检测到右心和肺动脉血栓形成或右心过载，肺动脉高压等间接的迹象。6例肺动脉CTA后稳定的双肺栓塞频繁，符合临床诊断。
PE是一种发病率、致残率及致死率极高的骨科围手术期并发症，骨科医生早期认识和严密防范，在受伤早期可以通过简单的预防措施达到控制的目的，骨科医生认识肺栓塞有重要的意义。
参考文献：
[1] 杨岱青. 骨折性肺栓塞的诊治分析[J]. 临床肺科杂志. 2013（03）
[2] 郇科，庞仲辉，张亚斌. 骨科术后肺栓塞的早期诊治和预防[J]. 吉林医学. 2012（05）