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[摘要] 目的 探讨基于MRI定量对恶性胸腹膜间皮瘤的早期诊断价值。 方法 选择2012年7月～2016年2月在我院就诊的疑似恶性胸腹膜间皮瘤患者27例作为研究对象，均接受MRI检查，以病理检查结果为金标准。 结果 27例疑似恶性胸腹膜间皮瘤患者经病理诊断证实18例为恶性胸腹膜间皮瘤。恶性胸腹膜间皮瘤患者MRI初始峰值、增强峰强度及平扫信号强度均显著高于肿瘤胸腹膜转移患者（P<0.05）。恶性胸腹膜间皮瘤患者ADC值显著低于肿瘤胸腹膜转移患者（P<0.05）。MRI对恶性胸腹膜间皮瘤的灵敏度、特异性、阳性及阴性预测值分别为88.9%、66.7%、84.2%和75.0%。 结论 基于MRI定量评估的恶性胸腹膜间皮瘤早期诊断具有较高的临床实用价值，可在临床推广使用。
[关键词] MRI定量评估；恶性胸腹膜间皮瘤；肿瘤胸腹膜转移；早期诊断；病理诊断
[中图分类号] R735.5；R445.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0137-04
[Abstract] Objective To evaluate the early diagnostic value of MRI quantification in malignant pleural and peritoneal mesothelioma. Methods Twenty-seven patients with suspected malignant pleural and peritoneal mesothelioma from July 2012 to February 2016 in our hospital were eolled in this study. All of them were examined by MRI. The pathological results were the gold standard. Results Of the 27 patients with suspected malignant pleural and peritoneal mesothelioma， 18 cases were confirmed by pathological diagnosis. The MRI initial peak value， enhanced peak intensity and plain scan signal intensity in malignant pleural and peritoneal mesothelioma patients were significantly higher than those in patients with tumor thoracic peritoneal metastasis（P<0.05）. The ADC value of patients with malignant pleural and peritoneal mesothelioma was significantly lower than that of patients with tumor thoracic peritoneal metastases（P<0.05）. The sensitivity， specificity， positive and negative predictive values of MRI for malignant pleural and peritoneal mesothelioma were 88.9%， 66.7%， 84.2% and 75.0%， respectively. Conclusion The early diagnosis of MRI quantitative assessment for malignant pleural and peritoneal mesothelioma has high clinical value and can be used in clinical practice.
[Key words] Quantitative assessment of MRI； Malignant pleural and peritoneal mesothelioma； Tumor thoracic peritoneal metastasis； Early diagnosis； Pathological diagnosis
惡性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）是临床较为少见的胸膜肿瘤，原发于胸膜间皮组织。流行病学调查表明其发病率约为0.3/10万～0.5/10万，约占间皮瘤总发生率的70%[1，2]，而且其发病率在近年来呈现逐渐升高的趋势。该病CT检查可见胸壁广泛增厚、结节状隆起、恶性胸腔积液，其确诊的主要依据是胸膜病理检查和免疫组化[3，4]。恶性胸膜间皮瘤预后较差，研究表明该病确诊后5年内生存率只有5%，病死率极高[5]。临床对其治疗主要依靠手术、全身和胸腔灌注化疗，且临床研究表明在发病早期治疗方能取得较好的临床疗效。但由于该病起病过程隐匿，临床误诊率较高，如何能在该病发病早期进行确诊是临床研究的热点。近年来，随着影像学技术的发展，显著提高了临床对恶性胸腹膜间皮瘤的诊断准确率[6，7]。但CT检查发现弥漫性或结节性的胸腹膜增厚虽能在一定程度提示该病的发生，但不是诊断金标准。最好的确诊方法是行腔镜检查，但属有创检查。MRI诊断技术近年来快速发展，在恶性肿瘤的诊断中取得了显著成效，但关于其在恶性胸腹膜间皮瘤早期诊断的研究尚未见报道。为此，本研究旨在探讨基于MRI定量在恶性胸腹膜间皮瘤早期诊断中的应用价值，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年7月～2016年2月在我院就诊的疑似恶性胸腹膜间皮瘤患者27例，临床恶性胸腹膜间皮瘤以胸痛、呼吸困难、咳嗽、发热、消瘦乏力为主要表现，恶性腹膜间皮瘤的临床表现以腹胀、腹痛、乏力、食欲下降、体重减轻为主。男8例，女19例，年龄44～71岁，平均（57±8）岁。肿瘤系列检查：CA125升高9例，范围从74.5～1000 U/mL，CA153升高5例，范围从29.2～98.9 U/mL，癌胚抗原（CEA）无1例升高。15例女性患者有3～20年石棉行业从业经历，平均7年；3例男性患者虽无石棉从业经历，但均有长时间居住在与石棉密切接触环境的经历。
1.2 MRI检查方法
MRI扫描采用飞利浦Achieva 1.5T磁共振，16通道SENSE-XL-Torso线圈。主要序列：横断面T1WI序列（TR 175.12 ms、TE 4.61 ms）、T2脂肪抑制序列（TR 1500 ms、TE 80 ms）、DWI序列（TR 1600 ms、TE 49.17 ms，b值0、400、800、1200 s/mm2），层厚7 mm，层间距0.7 mm；增强采用THRIVE序列，横断面加冠状面（TR 4.02 ms、TE 1.02 ms），采用高压注射器经肘正中静脉注射Gd-DTPA对比剂，剂量0.1 mmol/kg，注速3 mL/s。影像图片由两位医师进行评估，若对诊断结果有分歧，通过邀请一名教授综合评估形成共识，参考Yilmaz等[8]的诊断标准。
1.3病理检查
18例恶性胸腹膜间皮瘤患者常规对标本固定、取材、脱水、石蜡包埋切片，行HE染色后于光学显微镜下观察。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，等级资料组间比较采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。MRI检查方法诊断结果与病理结果采用Kappa一致性检验，以k<0.4表示一致性欠佳，0.4～0.75代表一致性较好，>0.75表示有极好的一致性。另根据资料性质，并以病理组织检查结果为金标准，本研究选择诊断性试验分析，采用四格表资料分别计算基于MRI定量评估对恶性胸腹膜间皮瘤诊断的临床价值，四格表如表1所示。其中灵敏度=[a/（a+c）]，特异度=[d/（b+d）]，阳性预测值=[a/（a+b）]，阴性预测值=[d/（c+d）]。此外，通过绘制ROC曲线，比较曲线下面积评估两种扫描方式的诊断价值。计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验标准α=0.05。
2结果
2.1 一般结果
27例疑似恶性胸腹膜间皮瘤患者经病理诊断证实18例为恶性胸腹膜间皮瘤，6例为良性胸腹膜间皮瘤，3例为其他疾病。
2.2 恶性胸腹膜间皮瘤主要MRI变量参数
恶性胸腹膜间皮瘤患者MRI初始峰值、增强峰强度及平扫信号强度均显著高于肿瘤胸腹膜转移患者（P<0.05）。恶性胸腹膜间皮瘤患者ADC值显著低于肿瘤胸腹膜转移患者（P<0.05）。两组患者动态曲线类型差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 MRI定量评估与病理诊断结果比较
见表3。病理组织学检查可见瘤组织细胞丰富，由条索状杂乱排列的纤维母细胞样梭形细胞组成（见封三图6A），瘤细胞具有异型性，可见核分裂像（见封三图6B）。MRI检查可见明显病灶（见图1～3）。
2.4 MRI对恶性胸腹膜间皮瘤的诊断价值及ROC曲线
MRI定量诊断方法的ROC曲线见图4，MRI的ROC曲线下面积为0.817。MRI对恶性胸腹膜间皮瘤的灵敏度、特异性、阳性及阴性预测值分别为88.9%（16/18）、66.7%（6/9）、84.2%（16/19）和75.0%（6/8）。
2.5 MRI对恶性胸腹膜间皮瘤诊断结果与病理检查结果一致性分析
根据Kappa检验结果，MRI对恶性胸腹膜间皮瘤的诊断结果与病理诊断结果具有较高的一致性（k=0.573，Z=6.013，P<0.05）。
3讨论
恶性胸腹膜间皮瘤是原发于腹膜的一种恶性肿瘤，占所有间皮瘤的12.5%～25%。由于该病起病隐匿并无明显的特异症状，多数患者在临床确诊时已进入晚期，因此寻找一种能够在其发病早期进行确诊的诊断方法极为重要。近年来，CT、X线、B超、超声以及MRI等影像学诊断技术以及分子标志物诊断快速发展，临床开展了较多以影像学手段对恶性胸腹膜间皮瘤的诊断，取得一定成效，但均存在一定缺陷[9，10]。近年来，随着MRI定量技术的成熟，其在临床多种肿瘤的诊断过程中取得了较大进展，但临床关于基于MRI定量评估的恶性胸腹膜间皮瘤早期诊断的研究尚未见报道，为此，本研究旨在探讨其对恶性胸腹膜间皮瘤的早期诊断价值，为临床选择更为准确的诊断恶性胸腹膜间皮瘤的方法提供参考。
本研究结果表明，27例疑似恶性胸腹膜间皮瘤患者经病理诊断证实18例为恶性胸腹膜间皮瘤，6例为良性胸腹膜间皮瘤，3例为其他疾病；恶性胸腹膜间皮瘤患者MRI初始峰值、增强峰强度及平扫信号强度均显著高于肿瘤胸腹膜转移患者（P<0.05）。恶性胸腹膜间皮瘤患者ADC值显著低于肿瘤胸腹膜转移患者（P<0.05）。两组患者动态曲线类型差异无统计学意义（P>0.05）。上述结果说明MRI参数在不同良性、恶性胸腹膜间皮瘤之间存在显著差异，能够用于临床对良性、恶性胸腹膜间皮瘤的鉴别诊断。其中ADC值被认为与组织细胞的数量呈显著负相关，也有研究发现恶性乳腺肿瘤患者MRI ADC值显著低于良性乳腺肿瘤，与本研究结果具有一定的相似性[11]。
此外，本研究结果还表明，病理组织学检查可见瘤组织细胞丰富，由条索状杂乱排列的纤维母细胞样梭形细胞组成，瘤细胞具有异型性，可见核分裂象。MRI检查可见明显病灶，MRI定量诊断方法的ROC曲线见图4，MRI的ROC曲线下面积为0.817。MRI对恶性胸腹膜间皮瘤的灵敏度、特异性、阳性及阴性预测值分别为88.9%（16/18）、66.7%（6/9）、84.2%（16/19）和75.0%（6/8）。根据Kappa检验结果，MRI对恶性胸腹膜间皮瘤的诊断结果与病理诊断结果具有较高的一致性（k=0.573，Z=6.013，P<0.05）。上述结果通过ROC曲线分析，Kappa检验表明MRI定量用于临床早期诊断恶性胸腹膜间皮瘤具有较高的敏感性和特异性，同时与病理检查结果具有较高的一致性。其原因包括多个方面，首先MRI具有血管流空效应和多平面成像能力，能够极好地显示肿瘤的侵犯范围和程度[12-16]。而且相对于CT，MRI在不需要造影剂辅助的情况下即可显示淋巴结转移，盡管CT在显示钙化病灶方面具有更高的特异性，但将MRI信号各参数综合纳入诊断体系可获得更高的诊断价值。而且DWI能够同时提供恶性胸腹膜间皮瘤的结构信息，从而有助于进一步提高诊断的准确性[17-20]。
綜合上述分析可得出结论，基于MRI定量评估的恶性胸腹膜间皮瘤早期诊断具有较高的临床实用价值，可在临床推广使用。但需要注意的是单纯依靠影像学诊断，结果具有一定不足，因此临床往往需结合病史、临床症状，尤其是近年来一些肿瘤分子标志物在临床诊断中的应用，可提高诊断准确性。
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（收稿日期：2017-01-07）