摘要 糖尿病 高危因素 综合干预 管理
糖尿病是遗传因素和环境因素共同参与、相互作用所致的一种慢性、全身性代谢性疾病。中华医学会糖尿病分会于2007～2008年，对我国部分大城市≥20岁人群中调查显示，糖尿病平均患病率为9.7%，糖尿病前期状态患病率为15.5%［1］。在糖尿病中>90%2型糖尿病是可以预防的［2］。因此，重视糖尿病高危因素患者综合干预和管理是预防糖尿病发生的重点。
糖尿病高危因素
2型糖尿病发病的高危因素患者包括葡萄糖耐量正常的肥胖人群、高血压和高血脂人群、糖尿病前期、妊娠糖尿病妇女［3］。
肥胖：我国肥胖定义为体重指标(BMI)超过28.0kg/m2。肥胖是2型糖尿病发病的独立危险因素。血糖随着BMI上升而上升，特别是向心性肥胖。肥胖、血脂紊乱和糖尿病关系密切，相互加重胰岛功能的损害，促使动脉粥样硬化的发生发展［4］。肥胖可导致胰岛β细胞功能下降甚至衰竭，出现胰岛素抵抗，加重游离脂肪酸摄取及氧化增加，造成血糖升高。
高血压：GressTw等［5］研究发现高血压者2型糖尿病的发病率是正常血压者2.5倍，同时发现糖尿病和高血压常用时存在。多数研究证实高血压患者存在胰岛素抵抗，表明高血压糖尿病患者在病因上有密切关联，流行病还显示高血压是糖尿病的先行官［6］。
血脂异常：肥胖(尤其是中心型肥胖)高血压，糖尿病，血脂紊乱是代谢综合症(ms)主要组分，调查显示糖尿病人群中MS的患病率为86%。MS的血脂紊乱为高甘油三脂(TG)和(或)低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，而糖尿病患者也患有不同程度的血脂代谢异常，常表现为高TG血症［7］。
糖尿病前期：糖尿病前期指空腹血糖受损(IFG)与糖耐量受损(IGT)，研究显示IFG和IGT均存在胰岛素分泌缺陷，因而IFG和TGT发展为糖尿病的危险因素和标志。流行病调查表明成人中每5～10年有25%～48%的TFG.TGT患者发展为2型糖尿病，即使TGT在未干预治疗下平均每年有10%～45%的自然转发展为糖尿病［8］。
妊娠期糖尿病(GDM)：GDM的确切患病率目前尚不十分清楚，妊娠期糖尿病的发病与脂联素、瘦素、C-反应蛋白及肿瘤坏死因子-α的水平变化密切相关，妊娠期糖代谢异常与脂肪细胞因子、炎性因子及氧化应激，均有一定相关性，而氧化应激和糖尿病及并发症的发生、发展密切相关［9］。有报道妊娠期糖尿病或糖耐量异常，未来5年发生糖尿病的概率可达51%［10］。
糖尿病高危因素患者的综合干预
WHO已将糖尿病归为与生活方式相关的慢性非传染病疾病，非药物干预治疗可使糖尿病的危险性下降20%～50%［11］。对糖尿病高危人群进行综合干预，已成为预防糖尿病发生的重要手段。
健康教育的干预：开展多种形式的健康教育向糖尿病高危因素的患者宣传糖尿病相关知识，可使有高危因素患者的知识知晓率有所提高。张丽燕［12］等对北京某社区糖尿高危人群进行系统有计划的针对性的教育，6个月后糖尿病的知识、信念和行为等方面均有不同程度的改善，部分可改变的高危因素(如肥胖、高血压、血脂异常)的控制情况均有所改善(P＜0.01)。张虹等［13］对IGT进行个体化的健康教育研究发现，实验组空腹血糖、餐后2h血糖明显低于对照组。
饮食干预：高脂饮食可影响葡萄糖转化，偏爱甜食、油脂、动物肝脏的食品与2型糖尿病发病关系密切。饮食干预可使总胆固醇(TC)TG下降，超重或肥胖者体重降至理想体重［14］。对于高危因素患者制定个体化、量化饮食处方，每个阶段重点解决饮食中的不同问题，可使患者饮食习惯显著改变，饮食合理性提高［13］。
运动干预：美国糖尿病预防项目(DPP)中，观察到受试者每周保证≥150分钟的体力活动，并保持体重下降≥7%，糖尿病发生风险可降低58%［15］。运动强度有两种：①低运动量；②中等运动量。典型体力活动经历三个阶段：①5～10分钟的轻度热量活动；②20～30分钟的耐力活动或有氧运动；③放松阶段约5分钟，逐渐减少用力［16］。
糖尿病高危人群的管理模式
健康管理模式：通过健康体检平台，收集糖尿病高危因素患者的健康信息进行分析，对其进行早期科学的、系统的、专业的医学干预；包括个性化的健康评估、患者风险的预测，提供个性化的健康教育处方、制定生活方式、行为方式的干预措施，深入到企业、事业单位进行健康咨询、健康讲座，并连续三年跟踪管理服务［17］。
计算机管理健康档案：为每一位受检者发放健康卡，每半年随访登记一次体内知识量表和自我管理记录，并记录每次体检情况，受检者可根据健康卡卡号和自己设置的密码随时登录医院健康检查中心网站就可进行个人健康资料查询。每位被检人员入组后参加该月底4天短期强化糖尿病健康教育，后续每月一次电话访谈，提供在线专家网络咨询，不定期开展门诊健康教育［18］。
“三步五化再循环”管理模式：对糖尿病前期危险因素的患者用“检测→评估→干预”三个步骤进行“标准化、量化、个体化、系统化、电子网络化”五个优化管理，动态评价效果，再循环重复进行［19］。
群组管理模式：由经过培训的全科医生、护士组成小组，每月对患者及其家属进行集中教育，患者及其家属以社区为单位组织起来，与医生护士进行1h左右的交流。使患者了解疾病相关知识，并解决患者的实际问题，记录患者接受干预情况［20］。
家族式管理模式：将2型糖尿病一级亲属非糖尿病患者给予健康教育指导，按糖尿病患者的标准制定饮食和运动处方，强化教育和行为干预，建立一种从高危因素患者和糖尿病患者之间互相影响和制约的干预模式［19］。
临床路径的管理
临床路径(clin ical pashw ay,CP)以计划表的形成并辅以形象的图标，使应用者对诊治计划一同了然。欧阳红娟以图文式临床路径采取多种形式对社区2型糖尿病和糖尿病高危人群进行护理，结果显示图文式CP不仅对社区2型糖尿病的康复与治疗具有明显的疗效，而且对糖尿病的高危人群也有明显的预防和治疗作用［21］。尽管CP在社区的管理有待进一步研究和完善，但与传统管理模式相比，CP是目前发达国家不可缺少的医疗工具［22］。
自我管理在网络管理模式中的作用
自我管理是指患者在专业人员的指导协助下，承担一定的预防性治疗性保健任务。当前国际上慢病自我管理模式有七种：①医务人员定期小组访视；②同伴主导的自我培训；③慢病同伴辅导师模式；④社区卫生工作者为主导的模式；⑤支持小组模式；⑥同伴电话支持小组；⑦以网络为基础的干预模式［23］。高程等［24］对社区糖尿病高危人群自我管理研究认为强化自我管理有利于早期预防和早期发现糖尿病，对糖尿病的1级和2级预防值的推广。
目前的管理模式，存在着一定的局限性，没有建立简便有效的医院-社区-家庭网络式的健康管理体系。糖尿病高危患者由谁来管、如何管、怎样管才能帮助患者建立健康的生活方式，预防糖尿病的发生，构建符合中国国情的糖尿病高危因素患者的管理模式已迫在眉睫。建立一种家庭-社区卫生服务站-社区卫生服务中心-大型综合医院的一体化的教育管理模式，并根据高危因素患者的实际情况分层次、分阶段的进行全方位的立体教育管理。才能真正做到对高危因素患者进行系统、规范、有效的管理，使糖尿病高危人群回归到健康人群中来。
参考文献
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