[摘要] 目的 探討肺小结节胸腔镜术前CT引导硬化剂定位的临床效果比较。 方法 选取2015年11月～2017年1月在我院胸外科治疗的68例拟行胸腔镜肺叶切除术（VATS）患者，根据随机数字表法随机分为试验组和对照组，各34例（35个病灶）；在CT 引导下，对照组对肺小结节予以Hookwire单独定位，试验组对小结节进行硬化剂定位，定位后根据情况予以切除或者行肺段、肺叶切除术，对比两组患者的的定位成功率及定位时间。 结果 CT 扫描结果显示，70个肺小结节病灶中左肺31个（44.29%），右肺39个（55.71%）。56例患者由结节切除后送冰冻病理证实为恶性且进行肺叶切除以及纵隔内淋巴结清扫术，14例患者由于存在结节或胸壁粘连严重，转至开胸手术。各病灶病理检查结果提示浸润性腺癌占34.29%，微浸润腺癌占10.00%，原位腺癌占17.14%，不典型腺瘤样增生占15.71%，慢性炎性病变10.00%，肺内淋巴结7.14%，肉芽肿5.71%。试验组定位成功率97.14%，高于对照组的80.00%（P<0.05）。试验组定位时间（19.97±3.21） min，低于对照组的（34.37±4.53） min（P<0.05）。 结论 肺部小结节胸腔镜术前予以 CT 引导硬化剂定位能够显著提高胸腔镜肺叶切除术下切除孤立性肺结节的准确率。
[关键词] 肺小结节；胸腔镜术；术前定位；硬化剂定位；Hookwire定位
[中图分类号] R730.44；R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）18-0016-04
A clinical comparative study of CT-guided hardening agent localization before the thoracoscopic surgery of small pulmonary nodules
FAN Qinghao1 WU Xiaoming2 WANG Junfeng2 WU Kangkang1 ZHANG Xiaoyi1 YE Jianming1
1.Department of Thoracic Surgery， Jinhua People"s Hospital， Jinhua 321000， China； 2.Department of Radiology， Jinhua People"s Hospital， Jinhua 321000， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of CT-guided hardening agent localization before the thoracoscopic surgery of small pulmonary nodules. Methods 68 patients scheduled for video-assisted thoracic surgery （VATS） who were treated in the department of thoracic surgery of our hospital were chosen and randomly divided into test group and control group according to the random number subscale method， with 34 cases in each group（35 lesions）. The control group was given Hookwire localization alone for small pulmonary nodules under CT guidance. And the test group was given hardening agent localization for the small pulmonary nodules， and after localization ， the patients in the test group were treated with resection of the lungs or lobectomy according to the circumstances. The localization success rate and localization time between the two groups of patients were compared. Results CT scan results showed that there were 31 cases in left lung and 39 cases in right lung（55.71%） of the 70 small pulmonary nodules. 56 patients were confirmed to be malignant by frozen pathology of the nodules resected of nodules and underwent lobectomy and mediastinal lymphadenectomy. And 14 of them were switched to thoracotomy due to the presence of nodules or serious chest wall adhesions. Pathological examination of the lesions suggested that invasive adenocarcinoma accounted for 34.29%， micro invasive adenocarcinoma for 10.00%， in situ adenocarcinoma for 17.14%， atypical adenomatoid proliferation for 15.71%， chronic inflammatory lesions for 10.00%， pulmonary lymph nodes for 7.14% and granuloma for 5.71%. The success rate of localization was 97.14% in the test group， higher than that of the control group（80.00%， P<0.05）. The localization time （19.97±3.21） min in the test group was lower than that in the control group （34.37±4.53） min （P<0.05）. Conclusion CT-guided hardening agent localization before the thoracoscopic surgery of small pulmonary nodules can significantly improve the accuracy of solitary pulmonary nodules resection under thoracoscopic lobectomy.
[Key words] Small pulmonary nodules； Thoracoscopy； Preoperative localization； Hardening agent localization； Hookwire localization
肺部小结节（solitary pulmonary nodule， SPN）是肺实质内直径低于3 cm伴有肺不张以及淋巴结肿大等[1]，但是临床不可见孤立性结节性病灶，是临床治疗和诊断的重点和难点问题。但是随着胸部薄层和低剂量CT的广泛临床应用，临床上SPN检出率增高。美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）最新统计学研究表明[2]，目前SPNs检出率约为8%～51%，其中1.1%～12%的SPNs为恶性病变，磨玻璃密度影（ground glass opacity，GGO）这一恶性表现的检出率占恶性病变的59%～73%，多数为原位癌，有些可能属于微浸润腺癌或浸润腺癌，此类病变应当予以积极的对症处理治疗。胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）是具有创伤小、安全有效、能够充分暴露视野、术后并发症发生率较低等优势的微创治疗手段，逐渐成为治疗本病的的首选治疗方案之一[3]。但临床治疗本病也有诸多的缺点，例如肺部的结节较小术中不易被肉眼察觉以及手部感知的较难定位，无法确定结节是否存在，良好的术前定位方法尤为关键。基于上述原因本文就肺小结节胸腔镜术前CT引导硬化剂定位的临床比较进行研究，并分别统计分析其准确率以及临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年11月～2017年1月我院胸外科治疗的 68例患者，其中男29例，女39例，年龄31～75岁，平均（53.49±5.84）岁，中位年龄56岁。共存在70个肺部小结节病灶，其中SPN直径为4～13.5 mm，平均（8.34±0.93） mm，距离壁层胸膜5～28 mm，其中存在既往肿瘤史患者3例，肺腺瘤2例，结肠癌1例，由于胸部不适就诊18例，健康体检者中发现50例。将68例患者随机分为试验组和对照组，分别予CT引导下行硬化剂以及Hookwire定位，并进行VATS治疗。试验组患者34例，硬化剂定位35个病灶，其中男15例，女19例，年龄33～75岁，平均（54.19±5.92）岁，SPN直径为4.5～13.5 mm，平均（8.81±0.92）mm；对照组患者34例，Hookwire定位35个病灶，其中男14例，女20例，年龄31～74岁，平均（52.77±5.79）岁，SPN直径为4～13 mm，平均（8.12±0.90） mm。两组患者的性别比例、平均年龄以及SPN直径等一般资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
患者伴或不伴有咳嗽、胸闷、咳血以及呼吸困难等临床症状，经CT或MRI检查表明患者存在肺部小结节，根据美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级Ⅰ～Ⅱ期；患者年龄>18岁，本研究由我市人民医院医学伦理委员会批准并监督，患者自愿签署知情同意书，得到患者家属及本人许可。
1.3 排除标准
①患者近期接受治疗后存在病灶转移，存在多发病灶，曾合并心、脑、肝、肾、造血系统、全身衰竭等严重疾病；②近期行胸腹手术或严重粘连手术史，合并VATS禁忌证；③年龄低于18岁，合并其他部位的恶性肿瘤、癫痫等神经系统疾病。
1.4 定位方法
1.4.1 检查仪器以及参数 CT扫描仪采用由世联博研（北京）科技有限公司提供的飞利浦Brilliance16层螺旋CT以及上海涵飞医疗器械有限公司提供Brilliance265层次iCT，其中扫描参数设置：管电压110 kV，管内电流25～35 mA，层厚3.0 mm，层间距3.0 mm。硬化剂采用广州白云医用胶有限公司提供的ZT型白云医用胶。Hookwire定位针为由德国宝雅医疗提供的17G同轴穿刺针（Angiotech，Co-Axial Introducer Needle），规格：20 G×100 mm，20 G×70 mm。
1.4.2 硬化劑定位方法[4] 试验组予以硬化剂定位，患者术前予以胸部CT薄层扫描，层厚为3 mm，均由放射科专科医师进行检查，患者选择适宜的体位以及穿刺部位，选择最佳进针深度、角度以及路径。依次进行常规消毒、铺巾等操作，穿刺点予以2%利多卡因进行局部麻醉，选择22号活检长针定位在结节深部，进行重复CT扫描，当扫描结果显示针尖于病灶附近约0.5 mm位置时回抽无血，即刻予以0.5～1.0 mL ZT型白云医用胶注射，30 s等待时间后予再次CT扫描，当提示医用胶成结节和肺小结节相邻时，拔出注射针，采用无菌纱布将针眼覆盖，送入手术室，患者在确定定位后待手术期间刺激性干咳次数增加，术后自行消失，不需要进行特殊处理。
1.4.3 Hookwire定位方法[5] 对照组患者予以Hookwire定位，术前根据CT 片扫描的定位范围选择适宜的体位进行 CT 胸部平扫，一般原则为穿刺所需的最短路径为最佳。选择最佳进针层面以及进针路线，为SPN直径最大且能够避开肋骨和肺裂层面，进行体表标记。常规消毒局麻后重新扫描确定进针点、角度以及距离，穿入Hookwire 定位针并进行重复CT扫描确认定位针于病灶内后根据定位针以及病灶关系从而调整钢丝前端钩子方向，轻微释放带钩钢丝并回收套针，重复CT扫描确保钢丝在位后穿刺部位无菌纱布包扎并覆盖体外钢丝，将患者直接送入手术室。
1.5 手术方法[6]
两组患者均予以VATS手术治疗，试验组患者医师根据医用胶在肺表面穿刺点凝固后呈现的白色胶膜以确定SPN操作的具体位置，采用卵圆钳沿穿刺点能够感觉到医用胶形成胶块后将肺组织提起，采用腹腔镜直线型切割缝合器并夹住胶块和附近肺组织，所有距胶超过10 mm，可予以楔形切除或直接选择肺段切除术，取标本，制成冰冻切片送至实验室进行检查，根据切缘和病理结果对下一步治疗方案进行判断，选择是否继续进行VATS肺叶切除术加系统淋巴结清扫。其中对照组术中根据定位钢丝方向和腔镜楔形对病灶进行切除，快速冰冻切片病理结果后判断是否进行下一步治疗或结束手术治疗。
1.6 统计学处理
采用 SPSS18.0统计学软件进行分析，定位时间等计量资料采用t检验，以均数±标准差表示，定位成功率等计量资料采用单因素方差法，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 結果
2.1 入选患者CT 扫描以及病理检查结果
CT 扫描结果显示，70个肺小结节病灶中左肺31个（44.29%），右肺39个（55.71%），最大者为12.3 mm×13.5 mm，最小者约4.5mm × 4.7mm；距离壁层胸膜最远者为28 mm，最近者为胸膜下。56例患者由结节切除后送冰冻病理证实为恶性且进行肺叶切除以及纵隔内淋巴结清扫术，14例患者由于存在结节或胸壁粘连严重，转至开胸手术。所有70个病灶均顺利获取标本进行病理检查，结果显示浸润性腺癌24个（34.29%），微浸润腺癌7个（10.00%），原位腺癌12个（17.14%），不典型腺瘤样增生11个（15.71%），慢性炎性病变7个（10.00%），肺内淋巴结5个（7.14%），肉芽肿4个（5.71%）。
2.2 两组结果比较
对照组中8例患者存在少量气胸（23.53%），7例存在钩针脱落，发生率为20.59%（7/34）；试验组中4例存在刺激性咳嗽，发生率11.76%（4/34）。试验组患者34例35个病灶，其中定位成功34个病灶（97.14%），仅有1个病灶未刺破胸膜；对照组34例35个病灶，其中定位成功28个病灶（80.00%），钩针脱落7次。与对照组相比，试验组定位成功率较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。其中试验组定位时间为（19.97±3.21） min，对照组定位时间为（34.37±4.53） min，与对照组相比，试验组定位时间较短，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
随着VATS微创技术的不断发展，肺小结节的诊断逐渐精确快速，并为肺小结节患者提供了更为快速、有效的微创治疗方法，VATS逐渐被广大医疗人员和患者接受[7]。但决定VATS成功与否的关键因素在于能否快速、准确地寻找到小结节病灶。相比距离较深、亚厘米的小结节和部分不密实的肺部磨玻璃样病变（GGO）VATS难以做到准确定位，导致开胸手术比例增加[8]。近年来许多研究人员通过设计结节周围肺实质内注射甲基蓝、术中超声定位、Hookwire定位等多种术前和术中定位方法[9]，上述方法有利于定位以及病灶切除，但这些方法既有独特优势同时又有一定局限性[10]。肺实质内注射甲基蓝能够诱发胸膜以及胸腔内染料着色的危险，随时间流逝易弥散于肺表面，术中难以辨认具体病灶位置，这一方法对肿块深度难以辨别；术中超声定位虽然无创、安全，但是辨认分辨率较低，对操作者技术要求较强[11]，医师需有足够丰富临床经验，此外被检查者肺完全塌陷才能够准确定位，慢性阻塞性肺气肿难以做到这点[12]。术前予以注射碘油或Tc99等造影剂定位法同染料剂一样易于弥散[13]，还需同时予以手术室内X线透视设备，长期接触放射线检查或导致术者健康受到威胁。Hookwire定位是一种术前CT引导下定位法，相比上述各种定位法Hookwire定位是较常用的定位方法[14]，此法定位准备直接，即使很小较深的位置准确率也较高，但是在术中肺萎陷存在移位时难以准确定位。Tsuchida等人[15]予以琼脂加热后注射于病变周围，琼脂凝固后形成较软的结节，若肿块位置深则会导致术中定位较困难，另外每次琼脂前期制作较为复杂。
本实验中分别应用硬化剂和Hookwire定位两种方法进行定位，试验组硬化剂定位成功率97.14%，对照组Hookwire定位成功率80.00%，试验组定位时间（19.97±3.21）min，对照组定位时间（34.37±4.53）min，组间定位成功率及定位时间比较差异有统计学意义（P<0.05），此外研究中发现两种方法均未增加患者术前定位的痛苦感。进行Hookwire定位主要出现以气胸及定位针脱落移位为主的并发症。有研究显示，Hookwire定位后气胸发生率约为7.5%～49.1%[16]，气胸均为微量，不需要予以胸腔引流处理，我们研究显示，对照组中8例患者存在少量气胸（23.53%）。Hookwire脱落移位的发生率约为4%～22%，此类患者可根据穿刺形成局部胸膜下血肿以辨认病灶确定位置，予以切除治疗，无需中转开胸[17]。我们研究显示，对照组中7例存在钩针脱落，钩针脱落发生率为20.59%（7/34），其中导致脱落原因可能为：①结节和脏层胸膜距离过近，钩针无法穿破胸膜层；②临床穿刺次数过多导致肺组织存在破损，钩针勾住肺组织困难[18]。定位针于病灶中心或者穿透病灶则不宜出现脱落移位[19]。研究中存在的全部脱落病例均由于病灶紧贴脏层胸膜下。因此，病灶位置浅、定位针倒钩无法充分打开是造成发生定位针脱落移位的关键因素。
相比Hookwire定位操作，予以CT引导下硬化剂定位更为安全准确，在各种情况下均能够准确找到病变部位。我们在进行CT引导下硬化剂定位治疗时，对这一定位法的优势进行总结：①操作方便简单，仅需具有肺穿刺的基础知识即可以快速掌握操作；②应用材料医用胶无毒无害，在速度适中的情况下能够快速凝固从而降低了血气胸、移位以及肺栓塞等并发症风险；③术中探查更为便捷，不需要借助额外设备；④术后能够引导找到标本内病灶位置。我们研究中仅存在1例失败病例，其失败原因为第1例初期予以CT引导下硬化剂定位操作时，选择偏粗的穿刺针头，无法刺破脏层胸膜在退针后观察到医用胶散于胸膜下，后改为22G的较细穿刺针头，则未出现失败病例。临床进行硬化剂定位操作时需要注意以下几点：①进行注射时注射量一般为0.3～0.5 mL，可在肺内形成直径约为1 cm的结节。②注射速度适中。若具有一定的刺激性气味，注射速度不宜过快，注射速度过快则会导致这一刺激性气味随患者呼吸入气管内诱发刺激性咳嗽，严重者随血液循环进入肺部诱发肺栓塞；速度过慢则会导致医用胶凝结于针头内使注射受到阻碍。本实验中予以0.05 mL/s速度缓慢注射，这一速度既能够形成适宜体积的颗粒保证注射器通畅，同时也能够最大程度预防过快注射所致的刺激性咳嗽以及肺栓塞。最新研究显示，于穿刺前行雾化吸入2%利多卡因能够缓解和减轻试验中所致的呼吸道反应[20]。③胸痛以及气胸等并发症处理，胸痛是所有经皮肺穿刺手法所共有的术后并发症，患者一般可耐受；气胸若为少量则不影响手术继续进行。
本研究对68例存在肺小结节患者分别进行硬化剂以及Hookwire单独定位并予以VATS治疗，分别对比两组方法的定位成功率和定位时间。证实肺部小结节胸腔镜术前予以 CT 引导硬化剂定位成功率高于Hookwire单独定位，定位时间较短，能夠显著提高胸腔镜肺叶切除术下切除孤立性肺结节的准确率。由于研究中涉及病例数较少，需要在今后的研究中进一步扩大样本量以期提高可信度。虽然本研究不属于非常创新的技术，但目前我国对此技术研究并未广泛地开展，本实验能够共同分享经验，相信随着病例不断积累和相应器械的不断完善，我国此项技术将能够会逐步推广。
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（收稿日期：2017-04-20）