摘要：目的 探讨经微创椎弓根钉加骨水泥强化治疗老年性胸腰椎爆裂性骨折的观察。方法 对所接受的微创椎弓根钉加骨水泥强化治疗的老年性胸腰椎爆裂性骨折的患者，术前行细致的护理指导，术后行腰部功能锻炼训练及指导出院，定期随访。结果 本组30例患者均对新鲜骨折的椎体顺利完成空心椎弓根钉内固定及骨水泥注射填充。术后即刻疼痛明显缓解者20例，术后48～72h内疼痛明显缓解6例，术后1w疼痛缓解2例。所有患者出院时均能自行行走，接受随访28例，随访时间为3～6个月，25例未再出现疼痛，占89.29%，3例在随访4～6个月时出现轻度疼痛，占10.71%，口服非甾体类抗炎镇痛药和继续腰背部功能锻炼后好转。本组13例中有脊髓和神经根轻微症状的患者均好转。所有的病例无骨水泥反应、感染、肺栓塞等并发症。结论 微创椎弓根钉加骨水泥强化治疗老年性胸腰椎爆裂性骨折效果好，加强术前及术后护理配合，可提高疗效及预防并发症的发生。
关键词：胸腰椎爆裂性骨折 ；经微创椎弓根钉加骨水泥强化治疗；外科护理
随着老龄化进程的加快，老年性胸腰椎爆裂性骨折越来越多，此类患者多合并骨折疏松、椎体骨密度下降、骨小梁稀疏，使其临床治疗有一定的难度，在临床治疗中采用微创椎弓根钉加骨水泥强化治疗能够恢复椎体的高度，加强脊柱的稳定性，改进了手术方法，提高了手术的成功率。同时配合针对性的术前及术后的护理，减少了并发症的发生，提高临床的疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组资料为2010年6月～2012年12月，共30例患者，男性11例，女性19例，年龄在61～83岁，平均为67岁。椎体骨折发生于胸11到腰2，其中胸11骨折的有5例，胸12骨折的有10例，腰1骨折的有8例，腰2骨折的有7例，26例患者有明显的轻微外伤史，所有病例均有持续性腰背痛，坐位和站立位时困难，翻身疼痛加重。疼痛时间至手术前平均为2.5d （1～4d），术前均经X线片、CT及核磁共振明确诊断为椎体新鲜骨折，CT及核磁共振检查提示均有椎体后壁轻微的不完整，有少量的骨碎片压迫硬膜囊，其中有13例出现轻微的脊髓和神经根症状，椎体无肿瘤或炎症破坏，脊髓无病变。X线片提示脊柱后凸畸形，椎体骨质疏松。
1.2 方法 麻醉成功后，取俯卧位于口形垫上，C臂X光机透视定位，常规消毒，铺无菌巾单，C臂机定位于患椎上下两邻椎的双侧椎弓根相对应皮肤处，分别切开皮肤皮下约2cm，切开腰筋膜，于骶棘肌多裂肌间隙分离至双侧关节突及横突交界处，透视下于患椎上下两邻椎的双侧椎弓根投影处以定位套筒开口，C臂X光机透视定位下顺椎弓根方向钻入定位套筒，置入导针，拔除定位套筒，于分别旋入4枚长度相当的椎弓根钉，调配骨水泥置入椎弓根钉内，经皮下安放预弯后的固定棒，撑开复位、旋紧螺母固定，C臂X光机正侧位透视示骨折复位固定良好、骨水泥弥散良好，椎弓根钉在位，1号可吸收线縫合腰背筋膜，清点器械敷料无误，4号丝线缝合皮下皮肤。
2 结果
本组病例均对新鲜骨折的椎体顺利完成空心椎弓根钉内固定及骨水泥注射填充。术后即刻疼痛明显缓解者20例，术后48～72h内疼痛明显缓解6例，术后一周疼痛缓解2例。所有患者出院时均能自行行走，接受随访28例，随访时间为3～6个月，25例未再出现疼痛，占89.29%，3例在随访4～6个月时出现轻度腰背部疼痛，占10.71%，口服非甾体类抗炎镇痛药和继续腰部功能锻炼后好转。本组13例中有脊髓和神经根轻微症状的患者均好转。所有的病例无骨水泥反应、感染、肺栓塞等并发症。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1心理护理 老年患者由于外伤至脊柱的损伤，造成心理压力大，产生紧张、恐惧、悲观、抑郁心里，加上老年人常有孤独失落感，结合这些心理特点。护士应关心和安慰老年患者，不要直呼床号、姓名，应以长辈的尊称，让老年患者感到亲切，人格受到尊重，要耐心周到的做好各项护理工作，同时争取患者家庭的支持，尽量创造安静、舒适的环境，鼓励其树立战胜疾病的信心，以最好的状态接受手术治疗。
3.1.2生活指导 因老年人唱合并其他内科疾病，如糖尿病、高血压病、慢性支气管炎、心脏病等，需要做好饮食指导。由于患者脊柱损伤，术前应长时间卧床，容易造成便秘，所以指导患者在床上大小便。嘱咐患者多饮水，多进水果及蔬菜类食物，避免便秘、腹痛及腹胀的发生。如有排尿困难的患者，应及时导尿。
3.1.3完善各项检查 由于老年患者往往存在心、肺、肝、肾内脏器官疾患，对手术的耐受性差，易使治疗复杂化，因此，及时做好各项检查，心肺功能检查及影像学检查。
3.1.4肺功能训练 老年人肺功能相对较差，术前需要指导患者做扩胸运动、吹气球等活动，如何有效的咳嗽、深呼吸等训练。
3.2术后护理
3.2.1生命体征的监测 密切观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，术后常规低流量吸氧，持续心电监护，并且也需要密切观察患者有无恶心、头晕、出冷汗等血流量不足的现象。
3.2.2脊髓神经功能的观察 由于术中牵拉、挫伤或硬膜囊外血肿，易造成脊髓损伤，此外脊髓对缺血及术中刺激耐受性差，可能也是脊髓损伤的原因。出现双下肢感觉运动减退或消失、大小便失禁，患者清醒后，立即检查双下肢感觉，运动情况。检查方法：牵引患者某个脚趾让患者判别，评价其感觉。让患者活动双下肢并与术前比较，评价肌力是否正常。如出现双下肢麻木、足趾活动障碍或伴有神经功能损伤进一步加重时，应立即报告医生处理，以免脊髓受压时间过长造成不可逆性损害。
3.2.3术后并发症的预防 手术后立即加强监护，加强翻身及拍背，指导患者有效的咳嗽，深呼吸锻炼，促进痰液排出，必要时雾化吸入，翻身时必须要整个躯体同时转动，保持脊椎过伸位，避免脊椎扭曲，以防加重或引起脊髓损伤，术后常规留置导尿，做好留置导尿管护理。同时加强营养，注意功能锻炼，从而预防压疮、肺部及泌尿系统感染，及双下肢深静脉血栓等并发症的发生。
3.2.4功能锻炼指导 术后恰当合理的功能锻炼，可减少并发症的发生，早期的功能锻炼，对于促进代谢，维持和增强体力，预防并发症和改善肢体功能十分重要，护士要向患者及家属解释功能锻炼的重要性，以得到患者家属的理解和支持。老年性患者由于记忆力减退，理解能力和接受力下降，护士在指导其功能锻炼时，要耐心讲解，多示范，使患者掌握有效的锻炼方法。麻醉效果消失前给予被动训练，指导患者家属按摩四肢肌肉，活动四肢关节，预防深静脉血栓形成。术后当天鼓励和协助患者进行踝、膝关节的屈伸活动。第2d指导患者进行双下肢支腿抬高训练，根据患者的耐受力逐渐增加抬高度数及停留于空中的时间，先单腿先单腿再双腿，3次/d，10～20下/次，术后第5d进行五点式腰部功能锻炼，方法：患者仰卧于床上，以双肘部、双足根部及头枕部为支撑点，尽量用力向上挺起腹部，背部尽力腾空后伸，以做到最大幅度为宜，维持3～5s后平缓躺下，不断循环，次数及强度根据个人情况而定，术后3w根据患者情况再结合按卧位-坐位-站位-行走过程进行循序渐进的功能锻炼，站立时保持腰部直立，循环次数以个人情况而定。
4出院指导
佩戴腰围等腰部保护支具3个月，此3个月内不负重，半年内不宜从事体力劳动或弯腰提重物，避免大幅度弯腰扭腰运动，以免引起腰部再次受伤，术后3个月、6个月、12个月复查X线片，如有不适及时随诊。适当参加户运动，多接受阳光照射，长期服用预防骨质疏松药物，钙剂+维生素D +骨吸收抑制剂，三者联用。
5 讨论
随着中国老龄化社会的到来，骨质疏松性椎体爆裂性骨折作为一种常见病、多发病，严重影响老年人的生活质量。微创椎弓根钉术加骨水泥强化作为一种治疗骨质疏松性椎体爆裂性骨折的有效手段，已应用于临床。与传统的治疗方法相比具有创伤小、并发症少，能够迅速缓解疼痛，重建椎体强度与稳定性，有利于患者尽早下床活动，尽快恢复机体的正常生理功能，避免长期卧床引起的各种并发症，提高了患者的生存质量[1]。椎弓根钉进入椎管或者骨水泥渗漏到脊柱旁或椎管内，可导致脊髓、神经根受压[2]。因此手术后应密切观察患者双下肢感觉、肌力、反射及排尿、排便情况。如发现双下肢感觉麻木、肌力下降等异常情况，及时报告医生进行处理，肺栓塞情况少见，主要是由于骨水泥向椎管静脉渗漏引起，临床上出现胸闷、胸痛、心前区不适、烦躁不安、呼吸困难、喘憋以及 紫绀、血压下降等情况应考虑肺栓塞存在，本组病例没出现上述情況。
微创椎弓根钉加骨水泥强化治疗老年性胸腰椎爆裂性骨折效果好，而且疗效持久[3]。该手术属于微创手术，创伤小、出血少，康复快，患者能够耐受[4]。做好充分的术前准备、细致周到的心理护理及术后严密的病情观察、康复指导是提高手术成功率，减少或避免并发症的重要保证。
参考文献：
[1] 屈燕铭，黄仁辉.骨水泥强化对老年性腰椎骨折患者腰椎椎弓根钉固定的影响[J].实用医学杂志，2012，28（17）；2919-2920
[2] 胡明，黄凤山，李大伟.骨水泥强化椎弓根钉钉道治疗伴骨质疏松胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨质疏松杂志，2013，19（4）；340-344
[3]Galibert P， Deramond H， Rosat P， et al. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie，1987，33（2）：166168.
[4] 黎逢峰，方煌.磷酸钙骨水泥强化螺钉固定的研究进展[J].中华创伤骨科杂志，2004，1（1）：685687.
编辑/王海静