[摘要] 目的 探討急诊科重症患者医院感染的病原学特点，为防治急诊科重症患者医院感染提供指导。 方法 以2015年1月10日～2017年12月23日我院500例急诊科重症患者为观察对象，对500例急诊科重症患者的临床资料进行回顾性分析，研究急诊科重症患者医院感染的病原学特点。 结果 56例患者发生院内感染，以呼吸道感染、泌尿道感染、血液感染、腹腔感染、胸腔感染、手术切口感染较常见，导致感染的主要危险因素为使用呼吸机；共分离出201株病原菌，以革兰阴性菌、革兰阳性球菌、真菌、支原体较常见，所占比分别为60.20%、21.39%、9.95%、8.46%，且革兰阴性菌的所占比相比其他病原菌明显更高（P<0.05）；病原菌总体排名前五位分别为铜绿假单胞菌（22.39%）、鲍曼不动杆菌（13.43%）、金黄色葡萄球菌（11.94%）、肺炎克雷伯菌（10.45%）、大肠埃希菌（6.47%）。革兰阴性菌多对氨曲南、亚胺培南、环丙沙星、头孢曲松、左氧氟沙星、丁胺卡那的耐药性较高，革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁无耐药性，但对环丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、青霉素、红霉素的耐药性较强。结论 急诊科重症患者医院感染的病原菌以革兰阴性菌为主，耐药性较普遍，为保证抗感染效果，应结合患者的药敏试验结果合理为其选择对应抗菌药物。
[关键词] 急诊科；重症；医院感染；病原学；特点
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）31-0087-04
The etiology study of nosocomial infection in critically ill patients in emergency department
CHEN Yu LOU Bingheng
Emergency Department， Quzhou City People"s Hospital in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China
[Abstract] Objective To explore the etiological characteristics of nosocomial infections in critically ill patients， to provide guidance for preventing and treating nosocomial infections in critically ill patients. Methods 500 critically ill patients in emergency department of our hospital from January 10， 2015 to December 23， 2017 were observed. The clinical data of those patients were retrospectively analyzed to investigate the pathogens of nosocomial infection in critically ill patients. Results Nosocomial infection occurred in 56 patients. Respiratory tract infections， urinary tract infections， blood infections， intra-abdominal infections， thoracic infections， and surgical wound infections were more common than other kinds of infections. The main risk factor for infection was the use of ventilators. A total of 201 strains of pathogenic bacteria were isolated. Gram-negative bacilli， gram-positive cocci， fungi， and mycoplasma were more common， accounting for 60.20%， 21.39%， 9.95%， and 8.46%， respectively， and the proportion of gram-negative bacilli was significantly higher than other pathogens（P<0.05）. The top five pathogens were Pseudomonas aeruginosa（22.39%）， Acinetobacter baumannii （13.43%）， Staphylococcus aureus （11.94%）， and Klebsiella pneumoniae （10.45%）. E.coli （6.47%）.Gram-negative bacilli had high resistance to aztreonam， imipenem， ciprofloxacin， ceftriaxone，levofloxacin， and amikacin. Gram-positive cocci had no drug resistance to vancomycin， teicoplanin， but had strong resistance to ciprofloxacin，levofloxacin， clindamycin， penicillin， erythromycin. Conclusion The pathogens of nosocomial infections in critically ill patients in emergency departments were mainly gram-negative bacilli， and their drug resistance was more common. To ensure the anti-infective effect， the corresponding antimicrobial agents should be selected reasonably according to the patient"s drug sensitivity test results.
[key words] Emergency department； Severe； Nosocomial infection； Etiology； Characteristics
急诊科重症患者的病情常较危急，且患者的免疫力及抵抗力较低，加上该类患者常需接受侵入性操作，因此，相比于其他科室患者，急诊科重症患者发生医院感染的机率更高，这对患者病情康复十分不利[1-3]，为减少医院感染的发生，常需对患者实施抗感染治疗，但目前，较多研究显示，在对患者实施抗感染治疗时，较易出现耐药性，所以，为减少耐药的发生，保证抗感染效果，有必要对急诊科重症患者医院感染的病原学特点进行分析。我院对500例急诊科重症患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2015年1月10日～2017年12月23日我院500例急诊科重症患者为观察对象，500例急诊科重症患者年龄为28～78岁，平均（48.75±10.73）岁，男女分别为286例（57.20%）、214例（42.80%）；患者类型：144例为脑血管意外，264例为外科急腹症，92例为严重多发伤。经我院医学伦理委员会批准后开展研究。
纳入标准[4]：（1）患者均就诊于急诊科，且病情均较危重；（2）患者年龄>20岁；（3）患者临床资料信息齐全。
排除标准[5]：（1）存在药物过敏史者；（2）在急诊科住院时间少于48 h者；（3）精神性疾病患者；（4）院外感染者。
1.2 方法
1.2.1 调查方法 对500例急诊科重症患者的临床资料进行回顾性分析，主要对患者的个人信息、疾病类型、是否并发院内感染、感染病原菌的相关信息等资料进行了解，对信息进行整理，并分析。
1.2.2 院内感染诊断标准[6] 选择我国卫生部制定的诊断标准进行判断，即：（1）未存在明确潜伏期感染，入院48 h后发生的感染；存在明确潜伏期感染，自入院起超过平均潜伏期后出现的感染。（2）本次感染直接和上次住院相关。（3）在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染），或在原有感染基础上出现其他部位新的感染（排除脓毒血症迁徙灶）。（4）新生儿在分娩期间或产后获得的感染。（5）因各类诊疗措施导致的潜在性感染，如疱疹病毒或结核杆菌等感染。（6）医务人员在医院工作期间发生的感染。
1.2.3 标本采集 收集由气管切开或气管插管中吸出的深部下呼吸道分泌物、无菌吸痰、血液、尿、大便、手术伤口分泌物、创面分秘物等标本，然后将其送至相关检验室进行细菌培养和药敏试验。
1.2.4 细菌培养及鉴定 对所有发生院内感染患者的标本进行细菌培养，待获取纯待检菌落后，使用法国生物梅里埃（API）公司生产的Bio-Merieux VITEK-32全自动细菌鉴定系统对待测标本进行菌株鉴定。
1.2.5 药敏试验 使用美国CLSI协会制定的琼脂稀释法进行药敏试验，并使用协会制定的标准对检测结果进行判定。
1.2.6 质量控制 选购我国卫生部临床检验中心提供的金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、 铜绿假单胞菌ATCC27853。标准菌株的鉴定率均在99%以上，在符合美国CLSI协会制定的标准以及相关试验要求下进行药敏试验，且均在质控范围内。
1.3 统计学分析
选择统计学软件SPSS21.0进行指标对比，计量资料（年龄）的统计学方法选择t检验，计数资料（性别比例、感染率等）的统计学方法选择χ2检验，因素分析选择Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 ICU院内感染情况
500例急诊科重症患者，56例患者发生院内感染，感染发生率为11.20%，其中29例患者为呼吸道感染，占51.78%，10例患者为泌尿道感染，所占17.86%，6例患者为血液感染，占10.71%，4例患者为腹腔感染，占7.14%，5例患者为胸腔感染，占8.93%，2例患者为手术切口感染，占3.57%。
2.2 医院感染与侵入性操作的相关性分析
2.2.1 对比分析感染组患者和未感染组的侵入性操作情况 统计发现，感染组患者和未感染组患者使用呼吸机的结果存在显著差异（P<0.05），但泌尿系插管及中心静脉置管的结果无显著差异（P>0.05）。
2.2.2 医院感染的Logistic回归分析 以使用呼吸机、中心静脉置管、泌尿系插管为自变量，经单因素Logistic和多因素Logistic回归分析可知，使用呼吸機和医院感染有关，是导致患者发生医院感染的危险因素，但泌尿系插管及中心静脉置管和医院感染无显著相关性，不是导致患者发生医院感染的危险因素。见表2、3。
2.3 56例医院感染患者的病原菌情况
56例医院感染患者共分离出201株病原菌，其中121株为革兰阴性杆菌，占60.20%（121/201），43株为革兰阳性球菌，占21.39%（43/201），20株为真菌，占9.95%（20/201），17株为支原体，占8.46%（17/201，比较发现，革兰阴性杆菌的占比相比其他病原菌明显更高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
表4 56例医院感染患者的病原菌情况
2.4 201株病原菌分布情况
统计分析发现，病原菌总体排名前五位分别为铜绿假单胞菌（22.39%）、鲍曼不动杆菌（13.43%）、金黄色葡萄球菌（11.94%）、肺炎克雷伯菌（10.45%）、大肠埃希菌（6.47%）。见表5。
2.5 常见革兰阴性杆菌的耐药性情况分析
分析发现，大肠埃希菌对亚胺培南、环丙沙星、头孢曲松、左氧氟沙星、丁胺卡那的耐药性较高；铜绿假单胞菌对头孢曲松、头孢呋辛的耐药性较高；鲍曼不动杆菌对氨曲南、头孢曲松的耐药性较高；肺炎克雷伯菌对氨曲南、头孢曲松的耐药性较高。见表6。
2.6 常见革兰阳性球菌的耐药性情况分析
分析发现，金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁无耐药性，但对环丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、青霉素、红霉素的耐药性较强。见表7。
3 讨论
有较多研究显示，急诊科重症患者发生医院感染的机率是普通患者的3～18倍，出现该现象主要是由于急诊科重症患者常伴有多器官功能紊乱症状，且需长期卧床治疗、呼吸机支持治疗，加上机体免疫力较差所致。因此，较多医院常将急诊科重症患者作为防控的重点目标监测区域[7-10]。
本研究对500例急诊科重症患者的临床资料进行回顾性分析发现，56例患者发生院内感染，以呼吸道感染、泌尿道感染、血液感染、腹腔感染、胸腔感染、手术切口感染较常见，导致感染的主要危险因素为使用呼吸机，该结果和大多研究保持一致，出现该现象主要是由于急诊科重症患者常需接受气管切开、气管插管、深静脉植管、尿管等侵入性操作，从而易导致患者发生呼吸道感染、泌尿道感染[11-14]。同时，对细菌进行培养发现，共分离出201株病原菌，以革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、真菌、支原体较常见，且革兰阴性杆菌的所占比相比其他病原菌明显更高，此外，病原菌总体排名前五位分别为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，该结果亦和大部分研究保持一致，大部分病原菌均为条件致病菌，出现该现象主要和患者住院时间长、各种侵入性操作、大量使用各种广谱抗生素等有关[15-17]。此外，耐药性分析发现，革兰阴性杆菌多对氨曲南、亚胺培南、环丙沙星、头孢曲松、左氧氟沙星、丁胺卡那的耐药性较高，革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁无耐药性，但对环丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、青霉素、红霉素的耐药性较强，这也提示我们在对患者实施抗感染治疗时，应重视实验室病原学检查，结合药敏试验结果为其选择合适的抗菌药物[18-19]。
王文欣等[20]在《EICU重症肺炎患者病原学与耐药性分析》一文中详细分析了急诊重症肺炎患者的病原菌分布情况，并对其耐药性进行了分析，其以67例患者为研究对象，通过研究其发现，共检出129株病原菌，其中革兰阴性菌83株，占为64.34%，革兰阳性菌27株，占20.93%，真菌19株，占14.73%，该结果和本研究较类似，即革兰阴性菌的所占比较革兰阳性菌和真菌明显更高。通过进一步研究其发现，革兰阴性菌中，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌为主，革兰阳性菌中，以金黄色葡萄球菌为主，该结果和本研究亦较相似。同时，其对病原菌的耐药性进行分析发现，铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌对氨曲南、亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星等药物的耐药性较高，金黄色葡萄球菌对美罗培南、万古霉素、青霉素的耐药性较高，通过研究其认为，医院EICU重症肺炎患者的病原菌以革兰阴性菌为主，且细菌耐药性较严重，为保证治疗效果，应提高标本送检率，结合患者药敏试验结果为其选择合适的抗菌药物。将王文欣等的结论和本研究进行对比发现，两者无显著区别，均认为导致急诊科重症患者医院感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主。
综上所述，急诊科重症患者医院感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，耐药性较普遍，为保证抗感染效果，应结合患者的药敏试验结果合理为其选择对应抗菌药物。
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（收稿日期：2018-05-03）