摘要：目的探讨低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)用于妊高征围手术期血栓预防治疗的临床效果及安全性。方法 选择2009年3月-2010年12月住院妊高征孕妇，因疾病治疗效果不满意严重危及母婴安全终止妊娠或择期剖宫产113例。随机分为两组，观察组和对照组，观察组在常规治疗的基础上，于手术的前一天晚上，加用LMWH5000u，皮下注射，1次／d，连续5d；通过临床症状、体征及B超等辅助检查，判断LMWH的对妊高征术后血栓形成的预防效果及对母儿的影响。结果观察组下肢深静脉血栓的发病率显著低于对照组(P<0.05)，两组患者的出血倾向及围产儿结局无明显差异(P>0.05)。结论LMWH用于妊高征围手术期血栓预防治疗效果明显；LMWH对母儿安全。
关键词：妊高征；下肢深静脉血栓；低分子肝素
中图分类号：R714.2 文献标志码：B 文章编号：1672-4208(2011)20-0086-02
妊高征是妊娠期特有的疾病，是严重威胁母婴安全的一种妊娠中晚期并发症，凝血-纤容系统失衡，血小板激活，微血管内血小板集聚和血栓形成是妊高征的一个重要特征。为孕产妇及围生儿死亡的主要原因，适时终止妊娠是防止病情进一步发展的关键。而剖宫产是治疗重度妊高征终止妊娠的主要有效措施，能及时解除病因，确保母婴安全。然而静脉血栓包括深静脉血栓形成和肺栓塞，其中下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombo，sis，LEDVT)是临床上常见的静脉回流性障碍性疾病，在妊娠期的发生率是平时的2-4倍而在产后尤其是剖宫产后其发病率更高。本病可导致患肢功能障碍甚至发生致命性的肺栓塞而危机生命，因此对妊高征患者进行围手术期血栓预防治疗具有独到的临床意义。因此我们采用前瞻性随机对照研究方法，探讨使用LMWH对妊娠高血压疾病患者围手术期下肢深静脉血栓的预防效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 113例患者为2009年3月-2010年12月在我院住院的妊高征孕妇，均因疾病治疗效果不满意严重危及母婴安全终止妊娠或择期剖宫产。将入选患者随机分为两组，观察组58例，年龄24～39岁，平均27.0岁，孕周31～40周，平均36.5周；对照组55例年龄24～39岁，平均26.5岁，孕周31～40周，平均37.0周，两组术前均认真询问病史，无心、肝、肾、血液病及糖尿病史。两组患者年龄、孕周及疾病程度差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1LMWH预防静脉血栓的方法 采用比利时法玛西亚公司生产的LMWH，商品名为法安明，于手术前晚开始使用，每晚5000u，皮下注射，连续5d。在使用法安明的第3d，复查凝血四项，而后根据结决定是否继续用药。
1.2.2手术方法 所有病例均由同一组产科医师进行手术，均采用硬膜外麻醉。两组患者手术方法相同。观察组在常规治疗的基础上，于手术前晚开始使用LMWH，每晚5000u，皮下注射，连续5d。
1.2.3术后5d阴道累计出血量的估计方法 用称重法计算失血量，记录阴道流血量，失血量=(术后5d内的月经垫称重-接血前月经垫干重)／血液比重。
1.2.4下肢深静脉血栓的诊断标准B型彩色多普勒超声仪诊断：(1)超声探头挤压静脉管腔不能被压缩；(2)血栓直接显影成像；(3)静脉血流信号减弱或消失；(4)管腔彩色血流充盈消失或不完全。临床表现下肢有不同程度的疼痛或肿胀、下肢有沉重感。
1.2.5观察指标 下肢深静脉血栓的发生率，出血倾向及围产儿结局。
1.3统计学处理采用SPSSll.5软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。
2 结果
2.1下肢深静脉血栓 113例患者中经B型彩色多普勒超声仪诊断为下肢深静脉血栓共21例，其中观察组3例，单侧2例，双侧1例，患肢发病率3，54％(4／113)。对照组18例，单侧13例，双侧5例，患肢发病率20.35％(23／113)。阳性结果的21例中共有8例有不同程度的肿胀，其余均无症状，两组患者中均未出现肺栓塞，两组患者患病率比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2出血倾向及围产儿结局 113例妊高征患者中共有3例出现产后出血，观察组1例，对照组2例，5d累计阴道出血量两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；注射部位及切口渗血共17例，其中观察组8例，对照组9例两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；围产儿死亡共1例，观察组0例，对照组l例，为子痫前期胎死宫内；新生儿窒息，观察组9例，对照组11例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
3.1LEDVT诊断及治疗方法 据文献报道，肺动脉栓塞的血栓栓子95％是来自下肢静脉因而早期诊断是预防致命性肺栓塞的关键。因为下肢深静脉血栓有不同的类型和症状、体征等个体差异，早期临床往往容易误诊、漏诊，而失去临床治疗的最佳时机，因而早期常规行彩色多普勒超声检查，就显得十分重要。彩色多普勒超声因其有无创、动态、重复性好等优点而倍受广大病员的接受。一旦临床上高度可疑或确诊LEDVT，早期治疗是关键，时间上应是分秒必争。21例病人，均卧床休息2周，抬高患肢高于心脏平面20cm，膝关节微屈，禁挤压患肢。患肢肿胀严重者用芒硝3000g，冰片15g研末装袋外敷。在常规的治疗基础上均采用内科抗凝剂扩血管治疗，低分子肝素钙5000U，皮下注射1次／12h，连用7d。在用低分子肝素钙的第4天加用华法林，口服，3mg，根据凝血酶原时间进行剂量调整。正规抗凝治疗14d后打弹力绷带或穿弹力袜下床活动。20例下肢静脉血栓患者中元一例出现肺栓塞。
3.2妊高征围手术期与LEDVT的关系 19世纪中期Vichow提出的静脉血栓形成三大因素(即静脉血流缓慢、血液高凝状态、静脉血管壁损伤)已被广泛接受。妊高征围手术期与以上三大因素关系密切：(1)妊高征因素：患者血液处于病理性的高凝状态，血浆纤维蛋白原含量明显增高，并且与疾病的程度呈正相关。AT-Ⅲ是人体最重要的抗凝物质，妊高征患者血浆AT-Ⅲ的降低较正常妊娠妇女更为明显，是因为活性高的凝血因子与AT-Ⅲ结合形成复合物，使AT-Ⅲ消耗而降低。另外血管内皮细胞的广泛损伤，使A-ⅢT的生成障碍，进一步降低的AT-Ⅲ活性。蛋白-C系统是人体另一类重要抗凝系统，正常妊娠对蛋白-c系统功能并无明显影响。而妊高征患者蛋白-C活性明显低于晚孕妇女及非妊娠妇女，且随病情加重而逐渐降低。妊娠期妇女体内雌激素总量明显增加，促进肝脏产生多种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，血液处于生理性的高凝状态；此外，妊娠期子宫增大压迫下腔静脉及卧床休息过多，盆腔血管扩张、血流缓慢。(2)手术因素：盆腔内静脉丰富，膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉彼此相通，形成盆底静脉丛，手术过程中容易出现血管损伤、出血。一方面引起继发性凝血功能增强，另一方面血管损伤引起炎性细胞分泌的白介素-1和肿瘤坏死因子增加，损伤血管内皮，激活外源性凝血系统；麻醉作用下肌肉处于松弛状态，失去“泵”的功能，术后患者卧床，活动减少，下肢血液回流缓慢，尤其是比目鱼肌内静脉窦的血流，完全靠肌肉的收缩作用才能向心回流；术前术后禁食、术中失血失液、补液量不足导致围手术期体内脱水，血液浓缩，血黏度增加。
3.3LMWH预防妊高征围手术期LEDVT的有效性及安全性 研究证明如果不使用任何预防措施，LEDVT在剖宫产术后发生率约为40％～60％，致命性肺栓塞为0.5％～2.0％。LMWH制剂是肝素解聚而获得，平均分子量是4～5ku，作用机制与肝素一样都是依赖AT-Ⅲ。LMWH的血浆浓度高，半衰期比普通肝素长2～4倍，皮下注射生物利用度高，具有明显而持久的抗血栓作用，其抗血栓形成活性强于抗凝血活性，因而在抗血栓作用的同时出血的危险性较小。不必常规做实验检测，基于以上理论，本研究通过改善妊高征患者的高凝状态，阻碍术后血栓形成，显效明显。观察组用LMWH5000u，皮下注射，连续5d，预防治疗妊高征术后血栓形成58例，患病率与对照组比较差异显著(P<0.05)。而且不增加产后出血和术中出血，无皮肤及黏膜及注射部位血肿，均采用硬膜外麻醉，无不良反应。LMWH的分子量较大，一般不能通过胎盘，动物的诱变和致畸实验证实LMWH无致畸作用，故对胎儿凝血功能无影响，追踪两组患者的新生儿病理性黄疸的发生率无显著差异。故LMWH用于妊高征患者围手术期预防血栓形成安全有效，值得临床推广应用。