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[摘要] 目的 探讨小剂量溶栓联合抗凝治疗急性次大面积肺血管栓塞的临床效果。方法 选择80例患者，随机分为两组，各40例，对照组使用阿替普酶，观察组则将对照组使用阿替普酶剂量减半进行，另外联合使用低分子肝素，比较两组患者肺动脉收缩压、右室内径及右房内径，并统计治疗期间发生的出血情况。结果 观察组治疗后肺动脉收缩压显著低于对照组（P<0.05），且右室内径及右房内径小于对照组（P<0.05），观察组发生皮下出血的比率显著低于对照组，且未发生消化道出血和泌尿道出血。结论 小剂量溶栓联合抗凝治疗急性次大面积肺血管栓塞能有效提高临床治疗效果，减少出血倾向，值得临床重视。
[关键词] 小剂量；溶栓；抗凝；急性；次大面积肺血管栓塞
[中图分类号] R563.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-41-02
肺血管血栓栓塞临床表现可无任何的临床不适，突然急性出现呼吸困难、胸痛等而导致患者的突然死亡，如果患发病前合并有胸膜纤维素炎等改变则主要临床表现可能为呼吸困难及胸痛等，而且还可能伴有咯血等，一旦病变累及隔部的胸膜，则可能表现为肩部以及腹部的放射性疼痛，另外发生的急性肺血管血栓栓塞，根据其栓塞面积的不同主要是对患者的肺动脉的血流造成一定的影响，大多表现为肺动脉压力，甚至出现急性的右心衰竭等，本研究主要探讨，小剂量溶栓和抗凝治疗在急性次大面积肺血管栓塞中的应用价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月～2012年12月我院收治的急性次大面积肺血管血栓栓塞的患者80例，随机分为两组，各40例，其中观察组男23例，女17例，年龄19～65岁，平均（46.9±2.1）岁，既往合并高脂血症者19例；对照组男24例，女16例，年龄20～65岁，平均（47.1±2.2）岁，既往合并高脂血症者21例，两组患者性别、年龄及合并高脂血症的比率差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
所有患者入院后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，其中对照组使用阿替普酶（德国勃林格殷格翰药业有限公司，S20020035）先用附带的稀释剂临时配制，浓度为1mg/mL，成年人总量为100mg，开始第l小时静滴60mg（开始1～2min可先静注6～10mg），第2和第3小时再分别静滴20mg，如体重<65kg者，总量为1.25mg/kg，按上述方法在3h内滴完；观察组则将对照组使用阿替普酶剂量减半进行，另外联合使用低分子肝素（海南通用同盟药业有限公司，H20010299）4100AXalU，通过三角肌皮下注射，每天1次，治疗后1个月行心脏彩超检查，比较两组患者肺动脉收缩压、右室内径及右房内径，并统计治疗期间发生的出血情况。
1.3 统计学处理
应用SPSS13.0进行，计量资料以（）表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗后1个月患者肺动脉收缩压、右室内径及右房内径比较
观察组治疗后肺动脉收缩压显著低于对照组（P<0.05），且右室内径及右房内径小于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组治疗期间发现的出血倾向比较
观察组发生皮下出血的比率显著低于对照组，且未发生消化道出血和泌尿道出血，而对照组出现例数分别为3例和2例。
3 讨论
针对急性次大面积肺血管血栓栓塞的研究提示，发病后患者出现右心功能者其住院病死率是为出现右心功能障碍者的2倍以上，且其30d死亡率是为发生右心功能并发症患者的5倍，患者出现右心功能障碍已经成为影响肺栓塞患者远期预后的独立危险因素[1]。为预防因溶栓治疗而引起的部份静脉血栓脱落导致进展性肺血栓栓塞，确保溶栓治疗的安全性，对确诊有下肢深静脉血栓者，先行下腔静脉滤器植入后再溶栓治疗[2]。本研究观察组使用小剂量的溶栓联合抗凝治疗，取得一定效果。
张景等[3]认为溶栓及抗凝均可以有效治疗急性次大面积肺栓塞，但住院期间溶栓治疗能够迅速改善患者右心功能，进而改善患者临床症状和近期预后，疗效优于单纯抗凝治疗，而且其在使用阿替普酶溶栓治疗方案后发现，患者的出血风险显著降低，更加适合急性次大面积肺栓塞的溶栓治疗。本研究观察组使用的溶栓药物为阿替普酶，其为一种纤维蛋白特异性的溶解酶，在存在有纤维蛋白的时候其对纤溶酶原的亲和力达到未激活时的600倍甚至以上，而但无纤维蛋白存在时，则因纤溶酶极少被人体凝血过程所激活，所以阿替普酶几乎不发挥临床作用，从而有效的减少了临床治疗后的出血倾向[4]。关于急性大面积的肺血管血色素送的治疗，大多数学者认为尽早进行溶栓治疗是首选，能有效的在早期缓解血管血流梗阻，加速外周小血栓的溶解，改善血流动力学，迅速降低右心负荷，改善右心功能，阻止慢性肺血管阻塞的发生，从而有效提高急性肺血管血栓栓塞患者的治疗效果[5]，降低死亡率但是对于次大面积血栓形成，进行溶栓治疗，目前仍存一定的争议，本组发现治疗后1个月，观察组治疗后肺动脉收缩压显著低于对照组，且右室内径及右房内径小于对照组。有研究提示，次大面积的肺血管血栓栓塞虽然不合并有显著的血流动力学改变，溶栓治疗对于改善患者临床症状提高治疗效果有一定价值，与本组研究相符，但溶栓的同时对患者机体的血液凝固系统造成紊乱，所以其风险相对较大，甚至出现消化道、泌尿系统的出血等，还可能因为溶栓治疗导致部分的静脉血栓脱落，而出现进展性的肺血管血栓栓塞加大栓塞面积甚至导致大面积的栓塞发生，所以建议慎用溶栓治疗，我们则通过小剂量的溶栓治疗并结合抗凝治疗，发现此种方法能更迅速的恢复患者患者已梗阻肺循环的血流灌注，减轻右心室的后负荷，改善和保存患者的右心功能有显著意义，从而有效的降低患者死亡率，并达到预防血栓栓塞的再发，而且对确诊有下肢深静脉血栓者，先行下腔静脉滤器植入后再溶栓治疗，预防了因溶栓治疗所引起的进展性肺血管血栓栓塞，进一步提高了该治疗方案的安全性[6]。本组对照组使用的单纯抗凝治疗，患者虽然右心功能有一定的保护作用但是效果不显著，且起效缓慢，而且对于个别患者还有发生慢性肺动脉高压甚至出现慢性肺源性心脏病的风险，从而对患者预后有一定的负面影响。在治疗治疗不良反应方面，观察组仅出现2例治疗后多以皮下出血以及皮肤穿刺点出血，临床上多加以压迫止血后好转[7]。所以我们认为小剂量溶栓治疗联合抗凝治疗其安全性较高，能得到患者及医护人员的普遍认可。
在近期及远期治疗效果方面，无论长期还是终身抗凝治疗，患者都能从中获益，陆卫华等发现治疗后溶栓联合抗凝治疗者治疗有效率达90.2%，而单纯使用抗凝治疗者有效率仅达到67.3%，且坚持服用华发林抗凝6个月，在1年的随访中其再发肺栓塞较低[8]。通过本组研究我们认为小剂量溶栓联合抗凝治疗急性次大面积肺血管栓塞能有效提高临床治疗效果，减少出血倾向，值得临床重视。
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[8] 陆卫华，唐忠志，马教.溶栓加抗凝疗法与单纯抗凝疗法对次大面积肺栓塞的疗效及远期预后的影响[J].临床军医杂志，2008，36（3）：341-342.
（收稿日期：2013-08-20）