摘 要:介绍了1例风湿性心脏病并肺血栓栓塞的死亡病例，总结了诊断经验。
关键词：风湿性心脏病合并肺血栓栓塞；风湿性心脏病；肺血栓；肺血栓栓塞症
中图分类号：R541.2;R543.2文献标识码：A文章编号：1673-2197（2007）12-052-02
肺血栓栓塞症(Pulmonary emhofism，PE)是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率、死亡率及临床误诊率均较高。肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病与高血压，是第3位常见的急性心血管病，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，是直接威胁患者生命的内科危重症之一。单纯的肺栓塞临床上不难诊断，但是风湿性心脏病合并肺血栓栓塞的情况尚属少见，易误诊。现将我院收治的1例风湿性心脏病合并肺血栓栓塞死亡病例报告如下。
1 病例介绍
患者：江某某，女，55岁。因反复胸闷、心悸、气逼1年余，加重3小时，由急诊拟“胸痹”，于2007年7月12日收入我科住院。
患者1年半前由于突发胸闷、心悸、气促，到景德镇市第一人民医院就诊。心脏彩超示：风湿性心脏瓣膜病变；联合瓣膜病变；二尖瓣中度狭窄(瓣膜面积为1.22cm2)；主动脉瓣轻度狭窄并主动脉瓣关闭不全(轻中度)；二尖瓣及三尖瓣轻度关闭不全；左室舒张功能减弱；左房中度扩张(左房直径为44.9mm)；左室收缩功能下降(轻度)；心律不齐。心电图示：心房颤动。住院诊断为风湿性心脏病联合瓣膜病变；二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全；主动脉瓣狭窄关闭不全；心房颤动；心功能Ⅲ级。行强心﹑利尿﹑扩血管等控制心衰处理后，症状缓解出院，并继续口服药物。但患者上述症状反复，伴腰痛﹑关节痛，17个月前到医院就诊，心脏彩超示：风湿性心脏病；二尖瓣中度狭窄(瓣膜面积为1.2cm2)并轻度关闭不全；三尖瓣﹑主动脉瓣﹑肺动脉瓣轻度关闭不全；左心耳血栓(22mm×15mm)，左房内径为55mm。门诊予以地高辛0.125mg，1次/日；双氢克尿噻25mg，2次/日；拜阿司匹林0.1g，1次/日；安体舒通20mg，3次/日等强心﹑利尿处理，病情好转。14个月前患者活动后出现心悸﹑胸闷，伴呕吐，到景德镇市第三人民医院住院，诊断为：风湿性心脏病；二尖瓣狭窄(中度)及三尖瓣关闭不全(轻度)；慢性心房颤动；心功能Ⅲ级。行华法林抗凝处理，IMR维持在1.56～2.95之间，以倍他乐克控制心率，卡托普利扩血管处理。4个月前患者到医院复诊，心脏彩超示：风湿性心脏病；二尖瓣中度狭窄(瓣膜面积为1.0cm2)并二尖瓣轻度返流；轻度肺动脉高压；双房增大(左房直径为59mm，右房为62mm×43mm)；左室饱满；三尖瓣轻中度返流。门诊嘱继续服用地高辛、阿司匹林、卡托普利等药物。3小时前患者在卫生间突发胸闷、气逼，伴心悸，自服速效救心丸未见缓解，急呼120送入我院。患者发病时自觉双下肢酸胀痛，心悸，胸痛,既往有关节痛病史，CT查得腰5、骶1、椎间盘膨出向后突出病史。PE：T：36.3℃，P：100次/分，R：25次/分，BP：130/70mmHg，神志清楚，精神差，烦躁不安，抬入病房，端坐体位，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，颈静脉搏动充盈,双肺可闻及湿性罗音，尤以两肺底为甚，心脏相对浊音界向左下扩大，心率150次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及4/6级舒张期杂音和2/6级收缩期杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及轻度舒张期杂音，双下肢无水肿，活动正常，四肢动脉搏动正常，生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：心肌酶谱示LDH：270u/L，HBD：188u/L；血常规示RBC：4.55×1012/L，HGB：120g/L，WBC：14.6×109/，N：67％，L：29％。PT系列及电解质未见异常。诊断为：①风湿性心脏病；二尖瓣中度狭窄并轻度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全；心房颤动；心功能Ⅵ级；肺部感染；血栓栓塞。②风湿性关节炎。立即给予强心、利尿、抗感染等处理。至第2日上午7点55分，患者突然出现意识丧失、呼之不应、大动脉搏动消失、心率急速消失，心电监护示心电停止，考虑为心脏骤停，立即静推肾上腺素1mg、阿托品1mg、尼可刹米0.375g，行心脏胸外按压，气管盲插，人工气囊，辅助呼吸间断吸痰；8点01分复推肾上腺素、尼可刹米、阿托品，多巴胺静脉滴注，心电监护示心电仍停止；8点20分复推肾上腺素、异丙肾上腺素，后反复推注肾上腺素、尼可刹米及阿托品等药物，抢救历时35分钟，患者深度昏迷，瞳孔散大，大动脉搏动未触及，全身冰凉，心跳停止，心电图示心电呈以等电位线。患者抢救无效，于8点30分宣布死亡出院。
2 讨论
该患者以胸部不适和下肢关节疼痛为主要特征，伴有呼吸困难、气促、胸痛、心悸、紫绀、颈静脉搏动、充盈、肺部哮鸣音、细湿罗音。下肢深静脉血栓主要表现为患肢疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，临床上半数以上患者无症状，常易忽略治疗。
本例应考虑为心脏内栓子进入肺部，致肺栓塞，导致呼吸系统和循环系统衰竭，积极给予溶栓和抗凝治疗。就病理而言,肺栓塞并不直接影响动脉血氧分压，但是肺栓塞附近区域的水肿和肺不张，可影响弥散功能，减少通气/血流比值，降低动脉血氧分压。如同时伴肺表面活性物质减少、肺泡萎陷和肺泡液体潴留，则会进一步加重低氧血症，而且很难通过吸氧来纠正。原有心肺疾病的患者这些改变会进一步加重。有神经肌肉疾患、胸膜剧烈疼痛和出现呼吸肌疲劳者，还可出现CO2潴留。目前,心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％，几乎涉及各类心脏病。合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者的肺栓塞发病率较高，以右心腔血栓最多见，少数来源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣，亦偶见先心病患者的二尖瓣赘生物自左心经缺损分流处进入右心而到达肺动脉。在急诊时经常遇到原因不明的呼吸困难、晕厥、休克患者，临床医生往往根据临床症状将其诊断为冠心病、心绞痛、心肌梗死、心功不全或慢阻肺、肺心病等，只给予了相应的治疗，往往忽略了肺栓塞的诊断，延误了治疗时机，甚至造成死亡。肺栓塞为常见急症，直接危及患者生命，对突发呼吸困难、气短等呼吸系统症状的就诊患者，首诊医生应根据临床症状，结合辅助检查，提高肺栓塞的诊断准确率，尽快采取溶栓、抗凝治疗，以降低病死率，提高治愈率。此病例也提示我们要加强对肺栓塞的重视。