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[摘要] 目的 探讨床旁肺部超声在急性呼吸困难患者诊断中的作用。 方法 回顾性分析2016年6月～2018年5月在重庆市人民医院（三院院区）急诊因呼吸困难就诊的84例患者，依据入院检查方法的不同将其分为床旁超声组与常规检查组，每组各42例。计算两种检查方法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断正确率及检查时间、检查费用等。 结果 床旁超声组检查时间短于常规检查组（P < 0.01），同时两者检查费用比较差异无统计学意义（P > 0.05）。与常规检查组比较，床旁超声组对各类病因的敏感度及诊断正确率均较高（P < 0.05），对重症肺炎、肺栓塞、急性心源性肺水肿的诊断具有较高的特异度（P < 0.05），但对COPD、气胸诊断的特异度差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 床旁超声以其快捷、经济、高诊断正确率的特点，可以对重症患者进行个体化和动态化评估，安全无辐射，为急、危、重症管理与治疗提供及时、准确的指导。
[关键词] 床旁肺部超声;急性呼吸困难;诊断正确率
[中图分类号] R54;R540 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）01（a）-0077-05
呼吸困难是急诊危重患者就诊时较常见主诉，其主要包括肺源性、心源性、中毒性、神经精神性、血液性呼吸困难，既往常规使用X线、CT、血生化等诊疗手段辅助诊断。如何尽快通过无创诊断技术获得较为可靠及指向性诊断依据，已成为急诊诊疗中重要诊治环节。超声检查是一项成熟的无创检查方法，具有方便、经济、无创、动态、实时、可重复操作的特点，可用于危重症患者瞬息万变的病情评估，并可进行动态监测及评估，获得许多其他监测手段不能得到的重要监测和评估数据，已成为国外急、危、重症管理及调整治疗时及时、准确的指导工具[1-3]。
随着床旁超声技术的成熟和普及，其具有方便、经济、无创、动态、实时、可重复操作的特点，其运用及开展不但可以减少患者的痛苦及经济负担，还将提高急救医疗的诊治水平，推进急诊医学的学科发展[4-5]。国外研究结果提示床旁超声在危重病情评估方面能发挥指导性作用[6-8]，但因该项技术起步较晚且对操作者培训要求较高，国内急诊在针对急性呼吸困难救治过程中尚未广泛运用，如能流程化实施，将处于该领域国内领先水平。本研究拟在重庆市人民医院（以下简称“我院”）急诊科急性呼吸困难患者诊断中流程化推进床旁超声的应用，床旁、现场、快速地救治急性呼吸困难患者，指导诊断、治疗、评估到再治疗的过程，紧密参与临床病情的观察，并与其他监测工具合理整合，进一步推进其在急诊救治过程中的广泛运用。现将内容报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2016年6月～2018年5月在我院急诊科因呼吸困难就诊的84例患者资料，依据入院检查方法的不同将其分组，分为常规检查组、床旁超声组，每组各42例。常规检查组男22例，女20例;年龄27～75岁，平均（59.7±3.8）岁;确诊的病因：重症肺炎12例，急性心源性肺水肿7例，胸水4例，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）14例，气胸5例。床旁超声组男21例，女21例;年龄26～74岁，平均（60.3±3.4）岁;确诊的病因：重症肺炎10例，急性心源性肺水肿8例，胸水4例，COPD 16例，气胸4例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。
纳入标准：①急性呼吸困难患者;②在海平面大气压下、静息状态、呼吸空气条件下，无心内解剖异常分流和原发性心排血量降低等情况;③动脉血氧分压（oxygen partial pressure，PaO2）<60 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），伴或不伴動脉二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）>45 mmHg。
排除标准：①肺间质疾病患者;②创伤患者;③肺部肿瘤患者;④急诊留观期间放弃积极治疗者;⑤过度肥胖、过度腹腔积气及存在残疾等影响操作技术的情况或解剖结构异常者;⑥床旁超声组患者需排除合并胸廓严重畸形，或大量皮下气肿，无法进行超声检查者，以及存在超声检查禁忌、不宜行超声检查者;⑦拒绝检查者。
1.2 方法
常规检查组：符合入选标准的患者，由急诊抢救室1名主治医师以上的医生进行临床诊疗，包括以下方面：①病史、体格检查;②动脉血气分析;③十二导联心电图;④胸部X线;⑤血常规、肌钙蛋白（TNI）、脑钠肽（pro-B type natriuretic peptide，pro-BNP）。根据上述结果进行诊断，并根据诊疗指南对患者进行治疗。
床旁超声组：由急诊抢救室另外一名主治医师以上（不参与患者的诊治）对入选患者进行改良BLUE方案的床旁肺部超声检查，并得出诊断结果。操作者均获得全国彩色多普勒医师认证资格证书（CDFI），患者半卧位，采用GE Vivid E 9彩色多普勒超声诊断仪，配备MSS探头，频率2.0～4.0 MHz及实时三维探头4 V，频率1.5～4.0 MHz，配有Eho PAC工作站，应用4D Auto RVQ软件图像后处理。
同时均申请床旁急诊胸X线片检查，最后均以胸部CT为金标准。
1.3 观察指标
计算超声及常规检查的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断正确率及检查时间、检查费用等。
敏感度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%;特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%;阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%;阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）×100%;诊断正确率=（真阳性+真阴性）/总例数×100%。
1.4 统计学方法
应用4D Auto RVQ软件图像后处理，采用SPSS 22.0统计学软件对所得数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组检查时间及费用的比较
床旁超声组检查时间短于常规检查组（P < 0.01），同时两组检查费用比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两组诊断正确率及敏感度、特异度比较
本研究中患者急性呼吸衰竭的主要原因为重症肺炎、急性心源性肺水肿、肺栓塞、COPD、气胸，见表2～3。其中，与常规检查组比较，床旁超声检查对各类病因的敏感度及诊断正确率均较高（P < 0.05），对重症肺炎、肺栓塞、急性心源性肺水肿的诊断具有较高的特异度（P < 0.05），但对COPD、气胸诊断的特异度差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
3 讨论
呼吸困难是急诊科常见的急危重症之一，有研究显示在美国每年约有1.15亿急诊患者，主诉为呼吸困难的急诊就诊患者占所有急诊患者的3.5%[9]。呼吸困难的病因复杂，其中肺疾患所致的呼吸困难占绝大多数。因此，需要基于对急性呼吸困难研究的循证医学证据，不停寻找更好、更有效的方法，不断更新、改进急性呼吸困难的诊治措施，降低急性呼吸困难的死亡率，准确了解急性呼吸困难的疾病状态是治疗急性呼吸困难不可缺少的部分。如何尽快通过无创诊断技术获得较为可靠及指向性诊断依据，已成为急诊诊疗中重要诊治环节。研究拟在急诊科急性呼吸困难患者诊断中流程化推进床旁超声的应用，床旁、现场、快速地解决与救治急性呼吸困难患者，参与患者从诊断-治疗-评估再到治疗的过程，为临床病情的观察提供参考。
在对呼吸困难病因进行分析时，除了病史及体格检查之外，常用的影像学检查手段包括X线和CT。X线可以在床旁完成，但由于胸部多个脏器的重叠、遮挡，其提供的影像信息十分有限，文献报道，其诊断社区获得性肺炎的敏感度约为70%，而在其他的导致急性呼吸困难的疾病，如肺栓塞、肺水肿等，其诊断率更低[10];CT为断层扫描提供丰富的影像学信息，但其无法在床旁完成，费用贵且不可避免地会增加放射暴露，对于病情危重的患者大多无法挪动去进行CT检查。近年来经胸超声检查在急性呼吸困难的鉴别诊断显示出越来越重要的价值，利用超声进行肺和胸膜检查的最大优势在于其无创，而且随着床旁超声设备的日益先进，它可以在任何地点进行检查，超声可以在每个肋间进行肺和胸膜的扫描。其提供的影像信息要远多于X线并能接近CT检查的效果。国外多个研究提示其在急性呼吸困难中的诊断价值受到广泛关注[11-13]。
随着超声影像技术的发展，特别是肺部超声的研究，使床旁超声作为急性呼吸困难的诊断工具成为可能。床旁超声能快速评估各种原因引起的通气变化、胸水及肺水肿情况[14]，对于诊断肺癌、肺栓塞、气胸、肺水肿等常见的引起急性呼吸困难的疾病，具有很高的价值，有助于急诊科医生快速、有效地鉴别急性呼吸困难的原因。既往的研究显示，肺部超声在肺部疾病的诊断和指导治疗中有非常高的价值，特别是导致急性呼吸困难的肺栓塞、张力性气胸、急性呼吸窘迫综合征[15]、肺不张、肺实变、肺水肿[16]等疾病的监测及评估。如能充分有效地应用肺部超声技术约有一半的患者可以避免进行肺部CT检查。急性呼吸困难常见病因的超声影像特点，如肺水肿：急性肺水肿时可见多条与胸膜表面垂直的大B线及火箭征，为双侧对称性[17];肺炎：可出现肺实变征象即肝样变、碎片征、胸腔无回声区，还可出现胸膜改变和胸膜下结节;肺栓塞：床旁心脏彩超诊断肺栓塞主要依赖间接征象，主要包括右室增大、肺动脉增宽和肺动脉压升高，且能提供早期对肺栓塞进行干预的影像信息。肺栓塞右室壓力增加时，右室室壁向外突出导致右室体积看起来和左室相当或大于左室。因此，在特定临床状态下，探及扩张僵硬的右室并通过三尖瓣反流估测肺动脉压>60 mmHg时，可以提供肺栓塞进行溶栓治疗的证据，具体超声影像为右室扩大、室间隔左移、肺动脉压升高、胸膜下结节[18]。可见床旁超声能快速提供有关心腔大小、室壁厚度、心脏收缩舒张功能以及下腔静脉纤细或扩张固定等多方面决定血流动力学的重要信息[19-20]，其对容量状态和容量反应性评估的准确性、大体评估窄化休克的诊断、左心收缩和舒张功能、右心功能、动脉张力、组织灌注与脉搏指示连续心排血量（pulse-indicated continllous car-diacoutput，PiCCO）监测有较好的一致性[21]。
本研究显示，床旁超声组检查时间少于常规检查组（P < 0.01），同时两者检查费用无差异（P > 0.05）。床旁超声检查对各类病因的敏感度及诊断正确率均较高（P < 0.05），特别是对重症肺炎、急性心源性肺水肿、肺栓塞的诊断具有较高的特异度（P < 0.05）。与上述研究观点基本一致。究其原因如下：急性左心力衰竭是临床常见的低氧血症原因。左心功能不全导致左心舒张末期压力增高，产生肺瘀血和肺水肿。肺瘀血导致肺间质、甚至肺泡水肿，从而产生B线。心源性肺水肿B线一般为双侧均匀分布，并呈重力依赖，呼吸困难者前胸壁、侧胸壁扫描均可见，肺水肿越重，B线越密集。与血管外肺水肿监测和胸部影像学检查相比，B线反映肺水肿更为灵敏。
值得关注的是，本研究结果提示床旁超声对COPD、气胸诊断的特异度不高（P > 0.05），查阅资料后分析原因可能与下列情况有关：在慢阻肺患者中由于肺泡通气且肺泡含气量正常或增加，肺部超声检查可见A线伴肺滑动征，需联合心脏和静脉血管超声检查与肺栓塞进行鉴别[22]。而在气胸患者中，由于胸腔内含有气体，故超声检查仍表现为A线，但不能据此做出气胸的诊断，皮下气肿、胸膜粘连等均可表现为A线伴肺滑动征消失。确诊气胸，需检测到“肺点（lung point）”[23]。
可见，床旁超声以其快捷、经济、高诊断正確率的特点，对重症患者进行个体化和动态化评估，安全无辐射，可用于重症患者瞬息万变的危重病情评估及动态监测，为急、危、重症管理与治疗调整提供及时、准确的指导。
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（收稿日期：2018-07-20 本文编辑：金 虹）