【摘要】 探讨64层CT肺动脉造影（CTPA）三种技术方法的比较。CTPA对肺动脉主干、左右肺动脉及叶、段、亚段动脉显示良好。随着多层螺旋CT的时间和空间分辨率的提高，MSCT肺动脉成像成为筛查肺栓塞的首要手段，CTPA诊断PE的敏感性可达75%-100%，特异性可达80%-100%。对于叶，段动脉显示的准确性更高，有助于明确肺动脉内栓子的位置、范围、程度、性质和肺动脉血流动力学状态等。其成像技术成为决定图像质量及诊断质量的重要保证。
【关键词】 螺旋CT；肺动脉；成像方法
1 肺动脉解剖
肺动脉是短而粗的动脉干，长约4-5cm，宽约2.5-3cm，起自右室漏斗部，相当于T4水平分成左、右肺动脉入肺，肺动脉左支较短，分两支入上、下肺叶。右支较粗长分成三支入上、中、下肺叶。
2 肺循环的生理特点
肺循环途径：右心室→肺动脉→肺部的毛细血管→肺静脉→左心房。肺动静脉循环时间非常短，约为2-4s，启动时间过早，肺动脉远端分支对比剂充盈不佳，同时上腔静脉和右心房内对比剂形成的硬射线伪影将干扰肺动脉大分支内栓子的显示；过晚则肺静脉内对比剂充盈，影响段、亚段分支的显示。
3 肺动脉造影适应症和禁忌症
适应症：肺动脉栓塞、肺动静脉瘘、肺动脉隔离症等。
禁忌症：碘过敏试验阳性、严重肾功能不全、糖尿病服用二甲双胍患者、甲亢及妊娠患者。
4 肺动脉造影三种成像技术
对比剂350mgI/ml，60-80ml造影剂，注射速率3.5-4.0ml/s，根据患者情况可提高至5.0ml/s扫描范围：主动脉弓上1cm至左隔下，包括肺动脉主干，并至少包括其一级及二级分支。扫描方向：足-头（减小上腔静脉伪影），两期扫描：动脉期、静脉期，静脉期在动脉期结束后再延迟15-20S进行扫描。以更准确观察病变做出诊断。
扫描参数：120kVp，自动MAS.机架旋转速度0.5-0.6s，层厚5mm，覆盖速度91.66mm/s，螺距和转速1.375：155.00。
4.1 小剂量测试（团注法） 选取主肺动脉层面作小剂量测试，即以与大剂量注射时相同的速度注射对比剂20ml，注射开始后3秒起在同一层面以相同的间隔时间（一般为1秒）作监测扫描，观察峰值：峰值过后，停止扫描。选择“Measurement”中的“MIROI”键，在主肺动脉上划定一个圆形感兴趣区，确定后出现一幅时间-密度曲线（如图1）。
如图1所示，确定造影剂的峰值时间为2x4=8s，再加上3s启动时间，因此延迟时间为11s。然后以相同速率注射对比剂进行扫描。经多平面重组MPR，容积重建VR等后处理方法如图2肺动脉主干，段及亚段均强化良好，肺静脉未见强化。
4.2 智能跟踪法 打开“智能跟踪”，确定监测层面（主肺动脉层面），阈值50HU，扫描间隔1s，监测后最短延迟时间6s（自动语音关闭），当达到阈值后启动扫描。
如图3，肺静脉均有强化。此方法存在扫描时间不确定性，主要是启动扫描后要延迟一段时间（扫描床移动到预扫描层面+球馆达到预定转速），错过了肺动脉显影的最佳时间，图像质量不能保证，会造成静脉干扰，影响段、亚段肺动脉的良好显示，对诊断造成影响。
4.3 经验值法 根据有关文献，从肘前静脉至胸腔内各结构的循环时间依次为：上腔静脉3.7±1.5S，肺动脉6.5±2.5S，升主动脉10.5±3.0S，降主动脉及颈部血管12.3±3.8S，颈静脉17.8±5.0S，以上延迟时间只是近似的，存在个体差异，需根据病人估计的心输出量及怀疑病变情况作出适当调整。而且还因注射速率不同而不同，特异性及准确性不佳。
如图4该患者男，40岁，夜间急诊胸痛怀疑肺栓塞，注射速率4.0mml/s，延迟8s扫描，评价图像质量肺静脉，主动脉强化均较肺动脉明显，错过了肺动脉强化的最佳时机。评价图像质量1级，不利于诊断。
4.4 图像后处理 扫描结束用标准算法重建0.625mm层厚图像，重建数据传送到工作站，通过对肺动脉及其分支的多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intersity projection，MIP）、容积重建（volume reconstruction，VR）等不同方法进行观察。
5 讨论
肺动脉CTA评价图像质量的标准如下：1级：肺动脉增强不明显；2级：肺动脉段及亚段增强程度较差，伴行肺静脉增强较好；3级：肺动脉段及亚段与伴行肺静脉同样增强；4级：肺动脉段及亚段增强明显，伴行肺静脉略有增强；5级：肺动脉段及亚段增强，伴行肺静脉未见增强。
肺栓塞是由各种栓子阻塞肺动脉引起的病理生理综合征，严重影响人类健康。每年的发病率有日益上升的趋势，未经治疗的患者死亡率达30%以上，如及时的给予抗凝、溶栓等治疗可以使死亡率降到8%左右，因此正确诊断是关键。高质量的图像是诊断的关键。正确把握扫描时间是成像的关键。显然小剂量测试法具有更高的特异性，准确度更高。
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