对于晚期髋关节和膝关节疾患患者，人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）或全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）是效果肯定、技术成熟的手术。然而全髋或全膝关节置换术的最常见的并发症之一是下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）。血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），较小的栓子脱落可无临床症状，而来自主干静脉脱落的血栓，可堵塞肺动脉主干，引起致死性肺栓塞。
在没有血栓预防措施情况下，THR术后DVT发生率为42%～57%，致死性PE发生率为0.1%～2.0%；TKR术后DVT发生率为41%～85%，致死性PE发生率为0.1%～1.7%。甚至有文献报道致死性PE发生率高达5%[1]。如此高的致死性PE发生率，使得我们必须重视关节置换术后血栓形成的预防。
1 静脉血栓栓塞的危险因素
引起关节置换病人静脉血栓栓塞发生的原因主要有三点：血流淤滞、血管内膜损伤、血液高凝状态。
1.1 血流淤滞。引起血流淤滞的主要因素是仰卧位及麻醉。Nicolaides等[2]报道患者仰卧位时造影剂在小腿静脉瓣及静脉窦中清除延迟。静脉血栓由血小板、纤维蛋白及红细胞组成，当俯卧位时，小腿静脉瓣及静脉窦中血流淤滞，容易继发静脉血栓。另一个引起血流淤滞的因素是麻醉的血管舒张效益，引起静脉血容量增加及下肢静脉回流障碍[3]。
1.2 血管内膜损伤。血管活性胺类物质（组胺、5羟色胺、缓激肽）及麻醉会引起血管过度舒张，术中牵拉刺激也容易损伤血管内膜，刺激活性凝血因子生成，引起受损内膜处及血流淤滞处如静脉瓣血栓形成[4]。
1.3 血液高凝状态。手术应激、血管内膜损伤、缺血再灌注损伤都会刺激活性凝血因子生成，这些因子包括纤维蛋白肽A、血小板因子4、b-血小板球蛋白、D-二聚体、凝血酶、抗纤溶酶、纤溶酶原激活物抑制剂等抑制纤溶功能，引起血液高凝状态，促进血栓形成[5,6]。
其他常见继发危险因素包括高龄、肥胖、瘫痪、制动、创伤、术中应用止血带、全身麻醉、慢性静脉瓣功能不全等。髋膝关节置换术是静脉血栓栓塞症的极高危险因素之一。
2 深静脉血栓形成的预防措施
接受关节置换术患者需常规进行静脉血栓预防，预防方法包括：基本预防、器械预防和药物预防。
2.1 基本预防措施。①建议患者改善戒烟、戒酒、控制血脂及控制血糖等；②手术操作尽量细致、轻柔，避免损伤静脉内膜；③规范使用止血带；④术后抬高患肢，防止静脉回流障碍；⑤常规进行静脉血栓知识宣讲，鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作、勤翻身、早期功能锻炼下床活动；⑥术中术后适量补液，多饮水，避免脱水。
2.2 物理预防措施。物理预防措施包括间歇充气加压装置、梯度弹力袜、足底静脉泵。物理预防措施相对于药物预防主要优点是没有出血风险，单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病，有高危出血风险的患者，通常与药物预防联合使用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。
2.2.1 间歇充气加压装置。间歇性充气加压装置能通过周期性加压、减压的机械作用，提供波浪形等级压力，加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空[7]。而且该装置还可以增加血液中纤溶酶原活性。可用于有出血风险不适合使用抗凝药物的患者，也可联合抗凝药物应用于DVT高危人群[8]。
2.2.2 梯度弹力袜。梯度弹力袜在踝部产生的压力最大，然后从下至上逐渐减少。弹力袜自下而上对下肢产生循序递减的压力，可促进下肢浅静脉向深静脉回流，提高血流速度，减轻静脉淤血。
2.2.3 足底静脉泵。足底静脉泵模仿人正常行走和负重时情况，类似一个强有力的生理血泵，促进脚和腿的血液循环，可使腘静脉血流速度快速提高，有效降低深静脉血栓的发生。
下列情况是物理预防措施禁忌：①下肢局部皮肤异常例如坏疽、皮炎、皮肤移植术后，下肢血管严重动脉硬化，下肢严重水肿；②下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；③肺水肿、充血性心力衰竭。
2.3 药物预防。
2.3.1 低分子肝素。低分子肝素同普通肝素一样也是通过激活抗凝血酶，从而抑制凝血酶、Xa因子及其他丝氨酸蛋白酶类，达到抗血栓目的。然而低分子肝素对于Xa因子的抑制效应较Ⅱa因子更强，相比普通肝素出血风险更低。是安全、有效的抑制术后静脉血栓形成的药物，一般无须常规血液学监测[9]。
2.3.2 华法林。华法林是维生素K拮抗剂，其价格低廉，可用于深静脉血栓长期预防。Mismetti等[10]荟萃分析指出对于预防DVT，低分子肝素比华法林更有效，但是对于预防PE则没有统计学差异，华法林出血风险比低分子肝素稍高。华法林剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio,INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR>3.0会增加出血风险。
2.3.3 Xa因子抑制剂。其治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液监测，可用于肝素诱发血小板减少症。间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，它半衰期更长（17-21小时），对Xa因子的抑制作用更具有特异性和可逆性，较依诺肝素能更好的降低关节置换术后DVT发生率，安全性与依诺肝素相似[1]。直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，口服1次/天。在三项总共超过12000位患者参与的临床研究中，利伐沙班相比依诺肝素能更好的降低DVT发生率[11-13]。
2.3.4 阿司匹林。对于阿司匹林预防骨科患者静脉血栓形成目前没有一致意见。美国矫形外科医师学会（American Association of Orthopedic Surgeons，AAOS）赞成使用阿司匹林预防髋膝关节置换患者静脉血栓发生，而美国胸内科医师学会（American college of chest physicians，ACCP）则反对任何关节置换患者使用阿司匹林[14,15]。
综上所述，髋膝关节置换术后DVT发病率高，且有致死性PE的风险。护理人员在预防关节置换术后DVT及PE过程中担负重要任，必须掌握静脉血栓发生机理及高危因素，认识到预防的重要性及掌握预防方法。目前临床上主要采用基础预防、物理预防、药物预防联合方式，明显降低DVT及PE发生率。
参考文献
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