彩色多普勒血流显像引导近瘤颈部收缩期分次注射小剂量凝血酶溶液治疗股动脉假性动脉瘤的效果


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[摘要] 目的 探討彩色多普勒血流显像(CDFI)引导近瘤颈部收缩期分次注射小剂量凝血酶溶液治疗股动脉假性动脉瘤(PSA)临床疗效和安全性。 方法 回顾性研究2012年1月~2013年12月CDFI引导凝血酶注射治疗股动脉PSA患者18例,共18个瘤腔,平均最大径(3.2±1.0)cm(1.3~5.7 cm)。两位操作者配合,CDFI引导下将21G PTC针进针至近瘤颈部,收缩期分次注射凝血酶溶液(浓度250IU/mL),每次注射0.05或0.1mL。CDFI示瘤腔内无血流信号时结束治疗,必要时另行择点进针重复上述操作。术后评价疗效并密切观察并发症。 结果 一次治疗成功率为100.0%(18/18),平均注射凝血酶为(102.8±45.3)IU(25~200 IU)。术后即刻CDFI示瘤腔内血流信号消失率为100.0%(18/18),1例(5.6%)仅瘤颈部仍可见血流信号的患者,经加压包扎后第2日复查时瘤腔内及瘤颈部均未显示血流信号。术中、术后即刻和随访期内均未出现治疗相关的远端动脉栓塞征象和过敏反应,术后瘤腔局部无复发。 结论 CDFI引导近瘤颈收缩期分次注射小剂量凝血酶溶液治疗股动脉PSA是一种安全有效的方法。

[关键词] 股动脉假性动脉瘤;超声;彩色多普勒血流显像;凝血酶;介入治疗

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2017)02(a)-0082-04

Clinical outcomes of femoral pseudoaneurysm using fractionated small dose thrombin injection adjacent to the neck during systoleguided by color Doppler flow imaging

CHENG Zhigang HAN Zhiyu LIU Fangyi YU Jie CHEN Hongfeng

Interventional Ultrasound Department of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacyon treatments of femoral pseudoaneurysms (PSAs) using fractionated small dose thrombin injection adjacent to the neck during systole guided by color Doppler flow imaging (CDFI). Methods From January 2012 to December 2013, the clinical data of 18 patients with 18 femoral PSAs were retrospectively analyzed, who accepted the procedure of fractionated small dose thrombin injection. The mean maximal diameter of the PSAs was (3.2±1.0) cm (range from 1.3 cm to 5.7cm). Under the cooperation of two operators, a twenty-one gauge PTC needle advanced into the sac adjacent to the neck and thrombin solution with the concentration of 250 international unit (IU) per milliliter (ml) was injected during systole by real-time observation of CDFI with the dose of 0.5 or 1.0 mL per injection. The procedure was completed when no blood flow signal was shown in the sac on CDFI. If necessary, the above procedure was repeated via another approach. Curative effects was evaluated and complications were closely observed after procedure. Results All 18 PSAs (100.0%) were cured in one procedure and the mean thrombin dose was (102.8±45.3) IU (range from 25 IU to 200 IU). Blood flow signal on CDFI in all 18 sacs (100.0%) disappeared after procedure and was shown at the neck of a PSA (5.6%). However, there were no blood flow signal on CDFI both the sacs and the necks next day following 8 hours bandaged compression. No allergy and embolism occurred during and after procedure. No local recurrences of PSAs were observed during follow-up period. Conclusion Fractionated small dose thrombin injection close to the neck during systole under CDFI guidance is a safe and efficacious therapy for femoral PSAs.

[Key words] Femoral pseudoaneurysm; Ultrasound; Color Doppler flow imaging; Thrombin; Interventional therapy

假性动脉瘤(pseudoaneurysm,PSA)是指经皮穿刺动脉血管后,血液经由损伤的动脉壁破口流出,在周围软组织中形成一个或多个血肿(瘤腔)。收缩期时,血液从动脉经瘤颈流入瘤腔,而舒张期时则由瘤腔回流至动脉内[1]。临床最常见的是股动脉PSA,常继发于冠状动脉血管造影、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)或经肝动脉栓塞化疗等经股动脉进行的介入诊疗操作后,诊断性操作后PSA发生率约1.8%,而治疗性操作后发生率近4%[2]。本研究将对彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging,CDFI)引导近瘤颈收缩期分次注射小剂量凝血酶治疗股动脉PSA的临床疗效和安全性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2012年1月~2013年12月在我科行CDFI引导凝血酶注射治疗股动脉PSA患者18例,男10例,女8例,平均年龄(67.3±13.0)岁(36~77岁)。共18个瘤腔,左侧3个,右侧15个,平均最大径(3.2±1.0)cm(1.3~5.7 cm),均经CDFI及脉冲多普勒(pulse Doppler,PW)超声确诊为仅有一个瘤颈。术前向患者和家属告知治疗目的和方法,强调存在远端动脉栓塞、肺动脉栓塞和过敏反应等并发症;另外操作过程中需要对患者腹股沟区肿胀部位局部加压,因此疼痛较明显,术前应与患者良好沟通取得配合。签署书面知情同意书。

1.2 设备和器械

(1)彩色多普勒超声仪AcusonSequoia 512 (SIEM ENS公司)。(2)高频(中心频率6 MHz)线阵探头6L3配备穿刺引导系统。(3)21G PTC针,长度15 cm或20 cm。

1.3 药品及用法

(1)凝血酶冻干粉(500 IU/支,长春远大国奥制药有限公司,产品批号20160202)。2 mL生理盐水注入1支凝血酶冻干粉中制成浓度為250 IU/mL的凝血酶溶液,用1 mL注射器抽取0.5 mL溶液备用。(2)抗过敏药物:地塞米松磷酸钠注射液(1 mL:2 mg,天津金耀药业有限公司)。

1.4 操作步骤

1.4.1 无菌操作 患者平卧位,术前常规触诊足背动脉搏动情况,必要时行CDFI超声检查。治疗区皮肤消毒铺巾。探头外套无菌薄膜观察瘤腔、瘤颈和股动脉灰阶超声及CDFI表现。要求进针点处皮肤无破损,进针路径上不经过血管等重要结构。

1.4.2 注射凝血酶溶液 (1)两位医师(术者和助手)配合操作,全程在CDFI引导下进行,术者统一指挥。术者将探头沿瘤颈走行方向置于其前方,针尖进至瘤腔内近瘤颈CDFI显示收缩期为红色血流(入瘤血流)信号处,针尖斜面朝向与血流方向一致。退出针芯可观察到血液沿针鞘流出。(2)术者探头尽量压迫近端股动脉或瘤颈部,降低瘤腔内血流速度。助手于收缩期时向瘤腔内注射凝血酶溶液0.05 mL(瘤腔最大径≤2.0 cm)或0.1mL(瘤腔最大径>2.0 cm),同时术者将探头向后压迫瘤颈部(每次注射凝血酶之前需仔细确认针尖是否仍然位于近瘤颈收缩期入瘤血流处,如由于探头加压导致针尖位置出现偏移,需及时调整后再进行下次注射,必要时重新选择进针点和注射部位)。(3)保持探头压迫状态,CDFI观察瘤腔,如无血流信号,再次注入凝血酶溶液0.1~0.2 mL,确保瘤腔内形成稳定血栓。压迫约1 min后放松探头,CDFI检查瘤腔,如无血流信号则结束治疗,局部包扎后返回病房;如仍有血流信号则重复上述步骤,必要时另行择点进针,直至CDFI示瘤腔内无血流信号时结束治疗。

1.5 疗效评价及随访

术中一名医师负责触诊患者治疗病灶同侧足背动脉搏动情况,如有异常及时对症处理。术后留观至少30 min,观察患者有无过敏反应以及远端动脉栓塞等并发症,无异常可返回病房,并嘱继续观察病情变化。治疗成功率定义为术后第2日CDFI复查瘤腔内及瘤颈部均无血流信号。术后第2日CDFI复查,如瘤腔或瘤颈可见血流信号表明治疗失败,需继续治疗。术后1、3个月随访评价疗效。

1.6 统计学分析

采用SPSS17.0(SPSS Inc,Chicago,IL,USA)软件进行数据统计分析,定量数据采用(x±s)的形式表示。

2 结果

2.1 术中操作

本组18个PSA治疗共计进针23 次(13 个PSA为 1 次进针,5个为 2 次进针),有5个PSA进行了第二次择点进针,再次进针后仍采用同样的操作方法。凝血酶用量按照每个PSA的注射总量计算,平均注射凝血酶溶液剂量(0.41±0.18)mL(0.1~0.8 mL),对应凝血酶冻干粉剂量平均为(102.8±45.3)IU(25~200 IU)。

本组18例患者术中均可很好配合完成操作,未出现意外的其他部位损伤。术中观察全部18例患者均未出现与凝血酶相关的过敏反应,未出现足背动脉搏动异常现象。术后即刻CDFI观察,同侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、足背动脉的CDFI血流信号及PW频谱与术前相比无异常表现。

2.2 疗效和并发症

术后即刻CDFI示瘤腔内血流信号消失率100.0%(18/18),图1所示为其中1例患者治疗前后PSA的超声表现。瘤颈部血流信号消失率94.4%(17/18)。有1例患者(5.6%)术后即刻CDFI示瘤颈部仍可见血流信号,因瘤颈部注射凝血酶溶液后易造成远端动脉栓塞,为保证安全未进一步注射凝血酶溶液,采用局部加压包扎8 h处理,第2日复查时瘤腔内及瘤颈部均未见血流信号,治疗成功。术后第2日CDFI复查18例患者瘤腔内及瘤颈部均无血流信号,一次治疗成功率达100.0%(18/18),患者局部疼痛症状缓解。术后1、3个月随访局部皮肤颜色恢复正常,瘤腔明显缩小,部分瘤腔吸收,无PSA复发表现,无远端动脉栓塞或肺栓塞等异位栓塞表现。

3 討论

股动脉PSA是经股动脉穿刺操作术后的一种血管并发症[3]。临床表现为股动脉穿刺后腹股沟区出现搏动性肿块,质地硬,触诊可及收缩期震颤,听诊可有收缩期吹风样杂音,伴有局部疼痛、肿胀、皮肤较大范围瘀斑等症状。部分患者可出现肢体活动受限,甚至继发感染、栓塞等表现。CDFI超声是首选的诊断方法[4],敏感性达94%~97%[5],可以显示瘤腔部位、大小、数量及与股动脉相连的瘤颈部。CDFI示瘤腔内表现为红蓝相间的涡流信号,瘤颈部PW表现为典型的“双期双向”频谱。对于CDFI超声疑诊为两个以上瘤颈或合并动静脉瘘的患者,需行增强CT血管造影三维重建[6]检查确诊,协助制定进一步的治疗方案。

股动脉PSA自愈者少,且有出现破裂[7]、远端动脉栓塞甚至肺栓塞[8]、皮下组织坏死等不良后果,因此需要治疗。最传统的治疗方法是徒手压迫法,适用于治疗最大径2 cm以内的PSA[9]。随着超声技术的临床应用,超声引导压迫法[10-11]、超声引导应用机械装置辅助压迫法[12]、超声引导瘤颈周围注射生理盐水后手动压迫法[13]、超声引导凝血酶注射治疗法[14]相继应用于治疗股动脉PSA。凝血酶溶液注射入瘤腔后,会快速形成血栓而封闭瘤腔,因此超声引导凝血酶注射治疗PSA是一种快速、安全、有效的方法,具有治疗成功率高(达91%~100%[15-17])、术后复发率低等优点,成为股动脉PSA的首选治疗方法[18],并安全有效地应用于儿科患者[19]。但目前多数研究报道使用的凝血酶剂量较大,中位注射剂量可达1200 IU[20],潜在的异位栓塞风险高。因此,本文拟探讨降低凝血酶注射剂量的操作方法,并评价其临床应用的安全性和有效性。

文献报道的凝血酶注射方法多数都是将针尖放置于远离瘤颈的部位注射[17],但本文采用了近瘤颈部位CDFI收缩期注射的方法,这与PSA内血流动力学的特点有关。收缩期时血管内血流流入PSA瘤腔,而舒张期时则为瘤腔内血流流回动脉,因此在CDFI上瘤腔内表现为红蓝相间的涡流信号,而瘤颈部PW表现为典型的“双期双向”频谱。收缩期的时间非常短暂,一个心动周期内一般不超过0.3 s,注射凝血酶溶液的时间需要在这个范围内完成,因此,每次注射均采用0.05或0.1 mL的小剂量进行,两位操作者密切配合分次在收缩期血流进入瘤腔时注射,并最终达到闭合瘤腔的治疗目的;同时由于注入的总量少,降低了部分凝血酶溶液随着血流流出瘤腔而引起的异位栓塞风险。本文结果表明,采用这种方法治疗股动脉PSA是安全有效的,全部18例患者均在一次操作中完成了瘤腔的治疗,患者术中疼痛轻微、术后症状缓解,随访无复发。术中和术后患者均未出现与治疗相关的并发症,如过敏反应、远端动脉栓塞或肺栓塞等。另外非常重要的是,总的凝血酶注射剂量明显减少,平均剂量仅为(102.8±45.3)IU(25~200 IU),低于文献报道的水平[20]。因此,采用本文所述的近瘤颈收缩期分次注射小剂量凝血酶治疗股动脉PSA是一种安全有效的方法,具有较高的临床应用价值。

另外,采用该方法治疗时还需要注意以下三点:(1)术前CDFI仔细检查,排除动静脉瘘及存在两个以上瘤颈的可能,必要时应行CT血管造影检查进一步明确诊断,之后确定治疗方案以降低异位栓塞风险;(2)术中使用1 mL注射器抽取0.5 mL凝血酶溶液进行推注,避免一次注入凝血酶量过多;(3)术后CDFI瘤腔内无血流信号,但瘤颈部仍有少量血流信号时,建议观察而不再次注射凝血酶溶液,本组1例患者术后经局部加压包扎8 h后复查CDFI示瘤颈部血流信号消失。

本文存在一些不足之处。(1)入组病例数量较少,仅有18例,这与该病的临床发病率较低有关。(2)本研究为回顾性研究,没有采用前瞻设计和随机对照的方法。因此,今后应开展前瞻性设计的、本法与传统治疗方法随机对照的大宗病例研究,其结果将具有更高的临床价值。

CDFI引导下近瘤颈部收缩期分次注射小剂量凝血酶溶液可以降低凝血酶使用剂量,是治疗股动脉PSA的是一种安全有效的方法。

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(收稿日期:2016-12-19 本文编辑:占汇娟)