【中图分类号】R604.12 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2018）04-0-01
一、概述：
老年患者由于骨质密度低、骨基质和矿物质相应减少致骨质疏松，加之动作不协调，容易跌倒，极易发生股骨颈骨折、股骨转子间骨折。老年患者髋部骨折保守治疗常并发坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染等，死亡率很高，髋部骨折手术术后可促进患者功能的早日康复并恢复到骨折前的生活功能状态。近年来，由于PFNA中心型固定及其微创操作，越来越多的股骨转子间骨折患者要求手术治疗；半髋置换手术由于手术创伤小、时间短，术后可早期下床，对于老年股骨颈骨折无疑是最佳选择。然而临床中发现患者术中、术后显性失血比较少，但术后隐性失血量较多。术后严重贫是老年髋部骨折手术后死亡的主要原因，本研究分析了老年髋部骨折患者手术前后的相关资料，对手术导致的隐性失血量及影响进行分析。
二、对象与方法
1.对象：
2011年10月至2016年8月在云南省曲靖市第一人民医院骨科手术治疗的32例老年髋部骨折患者，其中股骨转子间骨折18例，股骨颈骨折12例，男性11例，女21例；年龄68～85岁，平均75.2岁。排除转移性肿瘤所致病理性骨折. 股骨转子间骨折患者均采用闭合复位PFNA内固定，股骨颈骨折均采用股骨头切除半髋置换手术。32例老年髋部骨折患者术前并发心功能不全12例，脑梗死后遗症6例，慢性阻塞性肺疾病4例，糖尿病16例，缺铁性贫血8例，其他内科疾病5例，患者都有不同程度的有骨质疏松，女性患者明显。术前详细记录患者年龄、性别、体重、身高、术前1天和术后第3天血常规[主要记录红细胞压积（Hct）和血红蛋白（Hb）]，本组32例患者股骨转子间骨折和股骨颈骨折患者由均由同一医生主刀，
2.手术方法：
（1）股骨转子间骨折患者均采用闭合复位PFNA内固定，麻醉成功后，患者平卧牵引床上，牵引复位并维持，C型臂X线透视機确定转子间骨折对位对线满意，消毒铺巾，自股骨大转子尖向近端做一约5.0cm切口，C臂监视下在大转子顶点偏内侧前1/3与后2/3交界处钻入导针，开口，插入PFNA主钉，正位透视下钻入导针位于股骨颈中下1/3处，侧位透视导针位于股骨颈正中，测深，锤入螺旋刀片，螺旋刀片尖端最好位于股骨头下约1.0 cm，拧紧锁钉尾帽锁定螺旋刀片，最后通过远端导向器旋入远端锁钉。冲洗切口并放置负压引流。记录手术时间和术中显性出血量。
（2）股骨颈骨折均采用股骨头切除半髋置换手术，手术采用连续性硬膜外麻醉，患者取患髋在上侧卧位，采用髋关节后外侧入路，以股骨大转子为中心逐层切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌，分离臀大肌，切断外旋肌群，以倒“T”字形切开关节囊。显露股骨颈骨折端，截取股骨头并测量大小，选择合适大小人工股骨头，股骨近端髓腔开口，用髓腔锉逐步扩髓后脉冲冲洗器充分冲洗骨髓腔，填充骨水泥，插入假体柄，安装股骨头假体，复位入髋臼，反复活动假体稳定性良好，松紧合适，再次用脉冲冲洗器生理盐水充分彻底冲洗切口，关节腔内放置1 根负压引流管，逐层闭合切口。
3.手术后处理：
（1）对症治疗；a.本组患者术后4小时鼓励进食流质饮食，血浆白蛋白低于25 g/L时给予人血白蛋白10 g/d，直至患者血浆白蛋白高于28 g/L且饮食明显增加；术后血红蛋白低于80g/L时给予400ml悬浮红细胞少量多次输注，直至患者Hgb高于90g/L且饮食明显增加，记录输血量及输血成分。b. 术后常规应用抗感染药1 d，除有抗凝禁忌证外，术后12 h起予低分子肝素钙4100U皮下注射抗凝14 d，以预防下肢深静脉血栓及肺栓塞。C. 术后继续密钙息50 IU/d肌肉注射抗骨质疏松治疗，d. 术后1周内雾化吸入、翻身拍背预防肺部感染，e. 术后记录每天引流量统计术后总引流量，引流液如少于50ml则拔出引流管，f. 合并高血压、糖尿病的患者控制血压、血糖。
（2）功能锻炼：所有患者麻醉消退后即行“踝泵”运动预防下肢深静脉血栓，股骨颈骨折半髋置换术后还需穿“丁”字防旋鞋，术后第二天复查X线，股骨转子间骨折患者如内固定可靠鼓励坐轮椅，股骨颈骨折患者术后3天内需可拄拐下地活动。
三、结果
1.隐性失血量的计算：老年髋部骨折患者均为低能量损伤，为慢性失血，通过术前术后Hct变化差值计算血液丢失量较接近实际失血量。显性失血量：术中吸引器瓶中液体量+纱布敷料增加的净重+术后引流量-术中使用的冲洗液）；隐性失血=实际失血总量一显性失血量；实际失血总量=术前血容量（PBV）×（术前Hct一术后Hct）。患者术前血容量可以通过方程来计算：PBV=k1×h+k2×m+k3（其中h为身高，单位为米；m为体重，单位为kg）。男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.356 l，k2=0.033 08，k3=0.183 3。
2.统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件包进行分析。统计数据采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
四、结论
32例患者术中术后转子间骨折显性失血量为120.6～198.8ml，平均 182±2.8 ml；股骨颈骨折为140.5～182.3 ml，平均166±2.8 ml组间对比无明显差异；术中无一例输血。19例患者术后第2～3天查Hgb明显下降（<8.0g/L）者平均悬浮红细胞400 ml；32例患者实际失血总量（ml） 转子间骨折组为1013±5.5 ml，股骨颈骨折组为 1056±6.2 ml，组间对比无明显差异；隐性失血量两组分别为815±4.6 ml、 829±3.7 ml，组间对比无明显差异。男女问无明显差异。本组患者转子间骨折组手术时间45～60 min，股骨颈骨折组手术时间58～72min。
五、讨论
老年髋部骨折患者多伴有严重的骨质疏松及其他多种内科疾病。若采取牵引等保守治疗极易导致各种严重并发症，死亡率极高。目前国内外学者多主张对能耐受手术的患者尽早行手术治疗。
本组患者中发现患者术中出血及术后引流量不多但术后血红蛋白量明显下降，我们认为是切口渗血造成的。Foss等报道髋部髓内固定手术总失血量约为术中出血量的6倍，隐性失血量约占总失血总量的80%，McManus等发现术后大量标记的红细胞进入了组织间隙。故隐性失血是造成术后贫血的主要原因。若忽视对患者的失血量的准确评估，未及时输血，死亡率极高。
（一）老年髋部骨折术后隐性失血多的原因：（1） 解剖因素：a.股后区深层结构中的后骨筋膜鞘内的结缔组织间隙上通臀部，下连腘窝，老年患者软组织松弛此间隙更疏松，切口内的渗血沿着此间隙几乎无阻力蔓延。股骨转子间骨折PFNA组术后髋部至膝上部切口周缘较大范围青紫、肿胀，为切口周缘渗血向股后区深层结构中的后骨筋膜鞘内的结缔组织间隙蔓延至腘窝。b.在臀肌之间由于血管神经的穿行或疏松组织的填充，形成许多间隙，在臀大肌深面的间隙较广泛，可沿梨状肌上、下孔上通盆腔，借坐骨小孔下通坐骨直肠窝，切口内的渗血沿着此间隙蔓延，老年患者软组织松弛、肌肉组织萎，也可以沿着坐骨神经到达大腿后面。本组病例股骨颈骨折半髋置换组术后髋部切口周缘较大范围青紫，为切口周缘渗血所致。（2）生理因素：a. 老年患者凝血功能欠佳，老年人血漿中凝血因子浓度高，纤溶系统活性减弱，老年患者血液处于高凝状态，术中血液迅速凝固并积存于关节腔和组织间隙中。b.老年患者毛细血管床调节能力差，组织间渗血不能及时回流入血管内。（3）医源性因素：术后为预防下肢深静脉血栓和肺栓塞，通常需常规给予抗凝治疗，可能增加切口渗血。
（二）隐性失血的防治：（1）术前：控制患者血压、血糖等，必要时予肠道营养及人体白蛋白等营养支持提高患者手术耐受性。（2）术中：降低手术难度、尽可能缩短手术时间，术中控制性降压等，降低手术创伤，提高手术的成功率。（3）术后：a. 术后即予抬高患肢，沙袋压迫切口及周缘，从而尽可能减少血液大量进人组织间隙。b.术后密切观察患者意识、生命体征睑结膜、口唇粘膜以及尿量变化。术后每天监测血红蛋白、血细胞压积综合评估血容量，及时输血、输液纠正贫血。常规应用胃黏膜保护剂和抑酸剂，预防消化道出血。C.术后早期功能锻炼预防下肢深静脉血栓和肺栓塞，抗凝的同时严密监测凝血功能。
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