肺血栓栓塞症28例临床分析

【摘要】 目的 探讨肺血栓栓塞症误诊原因,总结经验教训。 方法 回顾分析28例初诊误诊的PTE临床资料及误诊原因。 结果 误诊为肺炎12例、结核性胸膜炎5例、冠心病3例、感染中毒性休克3例、肺癌1例、心衰1例、慢性支气管炎急性发作1例、短暂脑缺血发作1例、癫痫1例。结论 提高诊断意识,重视危险因素,熟悉PTE的非特异性临床表现,尽早明确诊断。

【关键词】肺栓塞;诊断;误诊

肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要表现和病理生理特征。肺栓塞临床表现隐匿复杂,常易造成漏诊和误诊,近几年发病率有增高趋势,早期诊断及及时治疗可降低病死率。现对2009年1月至2010年1月收住或转入我科被误诊的肺栓塞患者28例临床资料并结合有关文献分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月至2010年1月收住或转入我科误诊的PTE患者28例,其中男18例,女10例;年龄24~75岁,平均年龄58岁;均符合中华医学会制定的《2001肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[1]病史7 d~3个月。有基础疾病者:下肢骨折4例,外科手术后3例,糖尿病2例,冠心病2例,慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、脑血栓各2例。临床症状和体征 呼吸困难26例,胸痛19例,心绞痛3例,晕厥3例,烦躁不安5例,咯血7例,咳嗽18例,心悸4例,低血压4例,发热4例,胸腔积液6例,肺动脉区第二心音亢进10例,肺部哮鸣音2例,肺部湿啰音3例。

1.2 实验室检查

1.2.1 D-二聚体 28例全部阳性,血气分析 低氧血症26例;低碳酸血症10例。

表1

28例PTE患者血气分析指标[n(%)]

指标 例数

PaO2<80 mm Hg12(42.8)

PaCO2<35 mm Hg18(64.2)

P(A-a)O2>20 mm Hg18(64.2)

PaCO2<35 mm Hg或PaO2<80 mm Hg21(75)

PaCO2<35 mm Hg或P(A-a)O2>20 mm Hg24(85.7)

PaO2<80 mm Hg或P(A-a)O2>20 mm Hg24(85.7)

PaCO2<35 mm Hg或PaO2<80 mm Hg或26(92.8)

P(A-a)O2>20 mm Hg

1.2.2 心电图 出现S1Q3T3表现6例,窦性心动过速2例,完全右束支传导阻滞1例,V 1~V510例,T波低平倒置7例。

1.2.3 超声心动图 右室扩大4例,肺动脉高压和肺动脉增宽各4例,三尖瓣反流5例,右室壁和或室间隔运动异常1例。

1.2.4 胸部X线检查 心影增大10例,肺部片状阴影6例,胸腔积液6例,肺不张1例,肺野血管纹理稀疏、纤细1例。

1.2.5 肺动脉增强CT检查 28例均有异常表现,双侧多发性肺动脉受累15例,右下肺动脉及其分支10例,左下肺动脉及其分支3例。

1.3 误诊情况 误诊为肺炎12例,结核性胸膜炎5例,冠心病3例,感染中毒性休克3例,心衰2例,肺癌1例,慢性支气管炎急性发作1例,癫痫1例,短暂脑缺血发作1例。

2 讨论

2.1 误诊原因 ①对本病认识不足,诊断意思差。本组年龄差距较大,对年轻患者主诉容易忽视;②经验不足,忽视常见的肺栓塞基础疾病,如下肢深静脉血栓形成、肿瘤、创伤等。肺栓塞的栓子绝大多数来源于下肢深静脉血栓,特别多个危险因素并从时对肺栓塞的诊断更有意义。本组中约一半以上病例有深静脉血栓形成、恶性肿瘤等易患因素,但均未以重视以致延误诊断;③采集病史不全面,忽略了04E的易患因素,如问诊未注意患者久坐的病史,查体忽略了注意下肢肿胀;④对常规检查中的一些肺栓塞的敏感指标不加重视,如低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大对肺栓塞的诊断敏感性较高;⑤临床表现多样性。肺栓塞有典型三联征(胸痛、咯血、呼吸困难)的患者不足30%[2],加上肺栓塞的症状、体征和其他心肺疾病相似,缺乏特异性,故误诊为其他疾病;⑥基层医院缺乏必要的辅助检查手段,大多不能行D-二聚体,心脏彩超增强CT和肺动脉造影检查,仅靠胸片心电图血气分析等非特异检查方法是漏诊误诊病例增多。

2.2 减少误诊的体会 ①提高对PTE的诊断意识,特别是对于有PTE危险因素的患者。如下肢深静脉血栓形成、长期卧床、手术、妊娠、分娩、肿瘤、肥胖、高龄等,当在原有疾病基础上出现不能解释的呼吸困难、晕厥、胸痛、咯血、氧分压进行性下降、发绀等表现时,需认真询问病史和查体,应想到合并PTE的可能。②积极完善各项检查,特别是高危人群中出现疑似必须者应及时行以下检查:动脉血气分析、心电图、D-二聚体、心肌酶学、肌钙蛋白、超声心动图,以上检查虽缺乏特异性,但如果结合以下检查即可确诊,包括:螺旋CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气/灌注扫描、磁共振显影(MRI)或MRI肺动脉造影(MRIPT),肺动脉造影是诊断PTE的金指标。早期鉴别冠心病急性心梗、肺炎、胸膜炎等疾病。③近年来血管介入治疗也成为促发PTE的高危因素。④非专科医生往往认识不到存在发生下肢深静脉血栓形成和PTE的危险,是造成误诊的主要原因[3-5],因此应提高认识。

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259.

[2] 叶任高,陆再英.内科学.第6版.北京人民卫生出版社,2006:74.

[3] 中华医学会呼吸分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259-264.

[4] 刘婷.肺动脉栓塞误诊分析.中国误诊学杂志,2003,3(7):1034-1035.

[5] 程显声.进一步提高肺栓塞诊断处理水平.中华结核和呼吸杂志,2000,23(9):517-518.

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