【摘要】 目的 探讨护理预防策略对髋关节置换术患者发生深静脉血栓的影响。方法 210例患者随机分为对照组和干预组， 对照组110例， 干预组100例。对照组给予常规护理， 干预组给予综合性护理预防策略。比较两组患者的未经彩超确诊深静脉血栓发生率、平均住院日、血栓风险因素评估率、患者死亡率指标的变化。结果 实施护理预防策略后， 两组深静脉血栓发生率、平均住院日、血栓风险因素评估率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 实施护理预防策略有效降低髋关节置换术患者深静脉血栓的发生， 保障了患者安全， 使患者满意。
【关键词】 髋关节置换术；深静脉血栓；护理预防
随着人口老龄化不断增加， 关节疾病患者增多， 关节置换技术的不断完善， 选择髋关节置换术的患者逐年增多。虽然技术臻于成熟， 但也存在很多围手术期间并发症， 如发热、感染、关节脱位、深静脉血栓等。深静脉血栓形成（DVT）[1]是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病， 包含深静脉血栓和肺栓塞两部分， 是髋关节置换术患者围手术期常见的一种并发症。深静脉血栓的潜在风险最大， 已引发广大学者的高度关注。研究报告美国普外科手术后的发病率为40%[2]， 而接受下肢骨科手术患者， 深静脉血栓的发生率高达32%～68%[3]， 其引发的肺栓塞和栓塞后综合征严重威胁患者生命， 死亡率显著增高， 10%的住院患者死于肺栓塞[4]。其主要原因为缺乏行之有效的预防血栓形成措施， 占10%～40%， 有大量证据表明， 初期深静脉血栓形成的预防尤为重要。作为临床一线的护理人员， 在疾病预防、病情观察及并发症预警方面发挥着重要作用， 遵守DVT预防指南， 准确评估出患者静脉血栓栓塞风险是重中之重。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本研究采用随机对照试验方法， 调查山东省某三级甲等医院关节外科人工髋关节置换术的患者210例， 随机分为对照组（110例）和干预组（100例）。对照组患者年龄30～95岁， 平均年龄（65.2±8.7）岁；男64例， 女46例；平均病程（5.3±1.1）年。干预组患者年龄32～96岁， 平均年龄（64.9±7.6）岁；男58例， 女42例；平均病程（4.9±1.2）年。两组的性别、年龄、BMI、病程、并发症等一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入及排除标准
1. 2. 1 纳入标准 ①入院诊断为股骨颈骨折、股骨粗隆骨折、股骨头坏死及髋关节发育不良等。②住院期间行人工髋关节置换术治疗。③患者自愿参加者。
1. 2. 2 排除标准 ①患者住院期间有活动性出血。②患者凝血功能障碍或者出血高危。③未行人工髋关节置换术患者。④患者术前有明确有下肢深静脉血栓形成。⑤患者具有智力、感觉、认知、运动、语言等方面的功能障碍。
1. 3 方法 对照组给予常规护理干预；干预组给予个性化护理预防策略， 具体措施如下。
1. 3. 1 预防措施
1. 3. 1. 1 基本预防 ①进行手术操作时尽量轻柔， 避免不必要的静脉内膜损伤。②手术中规范使用止血带。③术后抬高患肢， 降低深静脉回流障碍。④对患者进行深静脉血栓的宣教， 在耐受范围内勤翻身， 做深呼吸及咳嗽动作， 建议早期行功能锻炼。⑤患者围手术期适度补充液体， 调节水电解质平衡。⑥改善生活方式， 控制血糖血脂， 戒烟戒酒等。
1. 3. 1. 2 物理预防 国内外最新版预防DVT权威指南[5-7]推荐三种物理预防措施：间歇充气加压、梯度压力弹力袜和足底静脉泵， 其主要机制是模仿机体活动时腿部或足底肌肉收缩对下肢静脉造成压迫 从而促使下肢静脉血液回流， 防止其淤滞， 减少深静脉血栓形成的高危因素。
1. 3. 1. 3 药物预防 本研究中围手术期药物预防措施主要包括利伐沙班、华法林、低分子肝素等药物。于术后24 h开始， 采用速碧林针剂皮下肌内注射， 4100 U/次， 1次/d。
1. 3. 2 根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南——《手术患者静脉血栓栓塞危险分度表》作为行动标准， 了解影响患者静脉血栓形成的重要相关因素， 并据此制定出详细的深静脉血栓预防策略。由护理人员对新入院、转入的拟行髋关节置换术患者进行全面的护理评估， 血栓风险因素评估：包括年龄、手术时间、并发症、药物管理、既往史、外伤史、体格检查等。通过病历资料， 责任护士及时查阅患者的各项生化检查等指标情况， 了解患者详细化验情况；规定统一的评估内容、评估频次（每周一、周四进行）及相应的护理措施， 明确血栓风险评估的护理程序， 当患者发生变化时及时进行评估、记录且要班班交接。通过患者的责任护士与主管医生每日主动汇报血栓评估情况， 由医护共同管理、预防患者血栓形成。
1. 3. 3 将深静脉血栓风险评估得分情况列入每月的绩效考核， 实时监控临床护理人员的护理行为， 确保工作落实。
1. 4 观察指标 实施护理干预后比较两组深静脉血栓发生率、平均住院日、血栓风险因素评估率、患者死亡率。血栓风险因素评估表分为四项， 内容共包括37项。根据风险因素给结局带来的重大影响将其中17项计为1分， 8项为2分， 7项为3分， 5项为5分。内容包括：年龄41～60岁、61～74岁、75岁以上；手术时间≤45 min、>45 min；DVT史、外伤史、用药情况等。总量表评分范围在0～79分， 分值越高， 表示血栓形成风险越大。其中0～1分为低度风险， 2分为中度风险， 3～4分为高度风险， ≥5分为极高度风险。
1. 5 统计学方法 数据采用Excel表进行整理， 采用SPSS17.0软件统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）形式表示， 实施t检验；计数资料以率（%）形式表示， 实施χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者显性深静脉血栓、隐性深静脉血栓发生率比较， 见表1。
2. 2 两组患者平均住院日的比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2. 3 两组DVT风险评估率及患者死亡率的比较， 见表3。
3 讨论
相关研究报道， 未经深静脉血栓有效预防治疗的患者， 术后DVT发生率为8%～12%。护理评估是护理程序的第一步， 是一个系统地、有目的的护患互动的过程， 是收集资料、护理诊断的前提。强有力的证据表明， 静脉血栓栓塞的有效预防可以减少深静脉血栓的形成和肺栓塞发生， 但现有研究发现， 临床上护理人员并未对髋关节置换术患者进行合理、全面的深静脉血栓风险评估或评估分值不正确， 导致深静脉血栓形成。因此， 准确、科学的对髋关节置换术患者进行血栓风险因素评估迫在眉睫。本研究通过实施预防性护理干预策略， 干预组患者未经彩超确诊， 疑似DVT发生率、平均住院日、深静脉血栓风险评估率与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。说明实施个性化血栓风险因素护理评估能有效发挥医、护配合的协同作用， 预防患者深静脉血栓形成， 是控制髋关节置换术患者术后血栓形成的可靠方法。
本研究表明， 对髋关节置换术患者除进行常规的基础预防、药物预防、物理预防措施外， 更重要的是加强围手术期正确的血栓风险因素护理评估， 内容包括年龄、手术时间、并发症、外伤史等。对髋关节术后患者进行护理风险评估后， 可使医生、护士更加清楚患者所患血栓形成的风险程度、风险比例， 提前预防， 防患于未然。除此以外， 将血栓风险因素评估率作为绩效考核的指标之一， 也提高了护理人员的积极性， 是一种行之有效的提高患者深静脉血栓风险评估率的方法。
综上所述， 本研究制订了相对完善的手术患者DVT风险评估表， 具有科学性、实用性， 适用于临床， 得以推广。目前研究仍存在许多不足， 由于时间和人员有限， 随着医学发展的脚步， 评估表需进一步完善、结果需进一步验证。下一步研究方向是将血栓风险因素评估实现电子表单化、信息化、无纸化管理。
参考文献
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[3]Comp PC， Spiro TE， Friedman RJ， et al. Prolonged enoxaparin therapy to prevent venous thromboembolism after primary hip or knee replacement. Enoxaparin Clinical Trial Group. J Bone Joint Surg Am， 2001， 83（3）：33645.
[4] Geerts WH， Bergqvist D， Pineo GF， et al. Prevention of venous thromboembolism： American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines （8th edition）. Chest， 2008（133）： 381-453.
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[收稿日期：2014-07-08]