摘要：目的 探讨产后（包括剖宫产术后及阴道分娩后）并发下肢静脉血栓的形成类型、形成原因、高危因素及预防措施。方法 回顾我院产科2004年1月～2009年1月共5年间产后发生下肢静脉血栓患者作为对照组，自2009年后，我院对于有静脉血栓高危因素患者采取措施：加强术前管理，进行高危因素评估，减少止血药物应用，术中仔细操作，术后补液、及早进食，双下肢按摩、应用弹力袜、加强早期活动，广谱抗生素预防感染，对于高危患者术后24h口服肝素等。2009年1月～2014年1月共5年间产后发生下肢静脉血栓患者作为观察组，比较两组并发下肢静脉血栓类型、发生原因、高危因素，预防措施是否有效。结果 对照组共有患者6720例，发生下肢静脉血栓31例，发生率0.46%；观察组共有患者7800例，发生下肢静脉血栓11例，发生率1.41例/1000。结论 术前进行高危因素评估，减少止血药物应用，术中仔细操作，术后适当补液、及早进食，术后进行双下肢按摩、应用弹力袜、加强早期活动，广谱抗生素预防感染，对于高危患者术后24h口服肝素，可有效预防剖宫产术后下肢静脉血栓的发生。
关键词：剖宫产术后；阴道分娩后；下肢静脉血栓；高危因素；预防措施
下肢深静脉血栓（LEDVT）是产科手术后严重的并发症之一，发生率较非孕患者明显增高，一旦发生，可能引起下肢功能障碍、肺栓塞等，影响患者的生活质量、加重经济负担、严重时危及其生命，增加医患纠纷。产妇是特殊、高发人群，故在产科临床治疗工作中提高对该并发症的认识，高度警惕其危害性，对其发病高危因素进行评估并采取有效的预防治疗措施，是减少此类并发症和避免医疗纠纷的有效途径。本文针对我院产科2004年1月～2014年1月10年间共42例产妇产后并发下肢静脉血栓病例，针对其发生高危因素、形成原因及预防治疗措施进行分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院自2004年1月～2014年1月共有分娩患者（包括剖宫产及阴道分娩）14520例，产后发生静脉血栓共有42例。其中2004年1月～2009年1月共有患者6720例，发生下肢静脉血栓31例，经过预防及治疗方式改进，2009年1月～2014年1月共有产后患者7800例，下肢静脉血栓11例。
1.2方法 自2009年1月后，我院加强对高危妊娠患者术前管理，进行高危因素评估，包括对术前长时间卧床患者，指导床上活动，足部运动，家属配合按摩双下肢，术前彩超了解双下肢血流情况，行心里疏导，缓解术后及产后恐惧情绪，指导产后早期活动（要求阴道分娩后患者回病房即下床活动，剖宫产术后6h床上翻身及下肢活动，术后24h下床活动），术前术后杜绝止血药物应用，对于剖宫产患者，术中仔细操作，缩短手术时间，对于肥胖合并内科疾病者术后回病房由家属或护工行双下肢按摩、术后6h流质饮食并鼓励双下肢活动及协助翻身，24h下床活动，并及时穿戴弹力袜，术后补液量延长至术后排气并正常进食后、广谱抗生素预防感染24～48h，对于高危妊娠患者血小板异常升高者术后24h口服肝素。
2 结果
2004年1月～2009年1月产后发生下肢静脉血栓31例，占0.46%。其中剖宫产术后27例，阴道分娩后4例（包括中孕米非司酮引产后1例），前置胎盘术前应用止血药4例；输血病例3例；术后镇痛27例，肥胖者8例，合并高血压、糖尿病者、SLE等内科疾病共6例，血小板升高者5例，年龄>35岁10例，手术时间>2h3例，全麻5例，术后转ICU 4例，并发感染1例。血栓类型：下肢深静脉20例，小腿腓肠肌7例，足背肌间静脉血栓1例，腘静脉3例。2009年1月～2014年1月，产后发生下肢静脉血栓11例，发生率1.41例/1000，无阴道分娩及引产患者，全部为剖宫产术后患者，单纯前置胎盘长期卧床1例；输血病例2例；肥胖者4例，合并高血压、糖尿病者、SLE等内科疾病共3例，术后转ICU 1例，年龄>35岁8例，手术时间>2h1例，全麻4例，术后镇痛11例， 无并发感染患者，大部分发生静脉血栓者合并多重并发症及高危因素。血栓类型：下肢深静脉9例，小腿腓肠肌2例，腘静脉0例。两例腓肠肌间静脉血栓局限，活动，外观无红肿，误认为脂肪瘤，所有血栓均由下肢血管彩超多普勒检查确诊。诊断静脉血栓后均转入介入科，保守治疗34例，手术8例，无并发肺栓塞者，均治愈出院。经过治疗方式的改进，静脉血栓的发生率明显下降。
3 讨论
术后下肢深静脉血栓形成主要因素为血流缓慢，静脉内膜的损害、血液的凝固性增高及血液的黏稠度增加。孕产妇血液高凝及盆腔静脉的特点是导致产后血栓形成的重要因素。由于盆腔静脉密集，数量多，相互吻合成丛，可容量大量血液，且静脉管壁薄，无静脉瓣，缺乏有力的支持，再加上孕期增大的子宫长期右旋压迫盆腔静脉，所以血液流动缓慢，易于郁滞。对于长时间卧床保胎患者，以及产后患者不同程度怕疼，加上传统意识认为"坐月子"需卧床休息不宜活动，均易导致产后血流缓慢。剖宫产患者术中静脉内膜不同程度的损害，尤其对于复杂性剖宫产、盆腔粘连者损伤更为明显，也是导致静脉血栓的高危因素。人体是一个微妙的个体，孕期血液高凝对预防产后出血起到至关重要的作用，但是同时又是引起产后下肢静脉血栓的重要原因。对于高危妊娠，如合并高血压、糖尿病、心脏病、系统性红斑狼疮、肥胖等，术前术后应用止血药、血小板升高者等，血液高凝状态尤为明显，再加上术后及产后不同程度的脱水，均为发生静脉血栓的高危因素。对于贫血患者术中及术后常输入库存血，库存血所含细胞碎片较多，黏稠度高，有利于血栓形成。下肢深静脉血栓一旦形成，后果严重，影响患者术后康复，增加经济负担，甚至发生肺栓塞而危及生命，对于日益紧张的医患矛盾更是雪上加霜。因此，对于孕产妇，不论阴道分娩还是剖宫产，下肢静脉血栓的预防与早期诊治至关重要。对于高龄孕妇，加强围产期保健，降低高血压、糖尿病、心脏病等并发症的发生率，对于合并内科疾病者，孕期加强管理，指导患者用药；应适量活动，避免过度劳累及长时间卧床，保证充足的睡眠时间，情绪稳定，均衡合理饮食，孕期有贫血者积极纠正贫血，控制体重过于增长，降低妊娠高血压综合征、糖尿病、巨大儿等的发生率。孕后期适当加强活动，对于长时间卧床患者，产前指导床上活动，加强双足、踝关节的锻炼，术前减少止血药应用，可行彩超检查了解下肢血管血流情况。对于顺产患者，产程中由于大量出汗、术后出血、液体相对不足引起脱水，使血液浓缩，术后患者卧床休息，下肢活动减少，静脉血流迟缓，使血液中的细胞成分停滞于血管壁，形成血栓，故产时及产后适当补液及鼓励患者及早多食用汤类至关重要；对于剖宫产患者，术中麻醉导致周围血管扩张、肌肉麻痹（泵血功能减退），静脉回流少，血液淤滞。术中拉钩压迫、器械损伤导致盆腔内髂血管内膜损伤。术中误伤静脉，或静脉管壁和内膜损伤激活凝血机制，以及术中血压波动、低血压时间过场使血流滞缓，术中组织损伤和炎症释放的细胞因子损伤内皮细胞，均加剧了下肢静脉血栓的发生率，所以术中减少对髂血管的刺激，止血彻底，缩短手术时间，均有效减少血栓的栓形成。尤其对于高危妊娠、长期卧床保胎及输血患者，术后静脉血栓率偏高，因此，术后注意及早被动活动下肢，根据患者情况，术后尽早下床活动，促进下肢静脉回流，术后回病房后，鼓励患者多做深呼吸运动，增加静脉回流，由家属或护工行双下肢按摩、术后6h流质饮食并鼓励双下肢活动及协助翻身，24h下床活动，并穿弹力袜，术后补液量延长至术后排气并正常进食后、广谱抗生素预防感染24～48h，对于高危妊娠患者血小板异常升高者术后24h口服肝素。术后重视患者主诉，注意观察双下肢的感觉、颜色，如有疼痛、肿胀及腓肠肌压痛，应引起重视积极行彩超检查，多普勒血管超声下肢静脉血栓形成的实验室检查阳性时，静脉血栓形成的诊断可以确诊，第一时间内给予治疗，不要错过溶栓最佳时机，以避免患侧肢体功能受影响，以及发生肺栓塞等危及生命的严重并发症，同时也减少医疗纠纷的发生。
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