[摘要] 目的 讨论腹腔镜手术并发症的原因、处理及预防。方法 对我院妇产科自2002年8月～2006年8月489例妇科腹腔镜手术患者进行回顾性分析。结果 489例妇科腹腔镜手术并发症发生率4.49%,除不需处理的并发症,实际发生率2.66%,严重并发率2.05%。结论 妇科腹腔镜手术并发症同手术的难度有关。提高医生的手术技能,掌握手术适应证,重视严重并发症可减少并发症的产生,降低其危害。
[关键词] 妇科腹腔镜手术; 手术并发症
[中图分类号] R619 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)09-150-02
腹腔镜手术以创伤小、恢复快、痛苦小为优点,随着微创技术的发展,这一手术方式的并发症也逐渐受到重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年8月～2006年8月我院收治妇科腹腔镜手术病人489例:年龄15～73岁,手术类型:①附件手术:附件切除25例,输卵管切除56例,输卵管成形术及再通术11例,输卵管妊娠残端切除术15例,盆腔粘连分解术11例,盆腔脓肿清除术14例,卵巢囊肿剥除术114例,卵巢打孔术16例,绝育术5例。②子宫肌瘤剥除术56例,其中肌瘤直径大于10cm 11例,阔韧带肌瘤5例,宫颈肌瘤6例。③子宫次全切除术67例。④筋膜内子宫切除术22例。⑤腹腔镜辅助下阴式子宫全切术81例。
1.2 方法
均采用全身麻醉,术中行心电监护,腹腔穿刺点3～4个,腹腔内压12～13mmHg,术中电切割采用单极电凝,止血采用双极电凝、缝扎、套扎。
1.3 并发症情况
5年共手术489例,并发症10种,共22例,发生率4.49%,其中不除外处理的皮下气肿4例,肩痛5例,实际发生率2.66%,严重并发症为肺栓塞、缝扎子宫动脉线结脱落、感染、出血、持续性异位妊娠共10例,发生率2.05%。
2 腹腔镜手术并发症的分类及处理
2.1 分类
2.1.1 与穿刺入腹腔有关的并发症 ①皮下淤血2例:其中1例较严重皮下淤血至腰背部、外阴部,给予止血理疗,10d后淤血吸收;另1例穿刺点周围淤血较轻,硫酸镁湿热敷7d后淤斑消失。②腹主动脉损伤致脐部穿刺点积血,切口未愈合3例:处理积血,换药后约7～10d愈合。
2.1.2 与气腹相关的并发症 皮下气肿4例,不影响呼吸,未做任何处理,气肿吸收。
2.1.3 术中并发症 ①缝扎子宫动脉线结脱落1例:行子宫全切术时缝扎子宫动脉扎线松弛、脱落,术后半小时发现,立即开腹寻找脱落子宫动脉,结扎止血。②术中大出血2例(超过1000mL):1例行子宫次全切除术,旋切子宫时将套扎线切断引起出血,立即重新套扎子宫两次并缝扎止血。另1例为直径大于10cm的阔韧带肌瘤,术中剥离困难出血多,电凝止血并缝扎。
2.1.4 术后并发症 ①感染4例:其中子宫次全切残端脓肿2例,抗感染加理疗治愈;筋膜内子宫切除术宫颈管内脓肿1例,抗炎,拆除宫颈缝线,用止血钳扩大宫颈口,引流通畅,排除脓液;另1例子宫直肠凹脓肿1例,抗炎,拆除阴道断端缝线,将脓液引流并冲洗阴道后痊愈。②持续性异位妊娠1例:输卵管妊娠行开窗取胚术,术后1周再次发生输卵管妊娠破裂,立即再次行腹腔镜手术,切除患侧输卵管。③肺栓塞2例 :1例为子宫肌瘤剥除术,术后生命体征平稳,术后第2天突然死亡,考虑肺栓塞;另1例为子宫切除术,术中大出血,术后第3天右肺下野栓塞,经溶栓对症治疗痊愈。④切口疝1例:肌瘤旋切口形成切口疝后再次手术缝合。
3 讨论
3.1 妇科腹腔镜手术特点及并发症发生率
3.1.1 腹腔镜手术分类①诊断性腹腔镜手术;②腹腔镜小手术,如绝育术、卵巢活检术等;③需额外训练的较大的手术操作,如卵巢囊肿切除术、腹腔镜辅助下阴道子宫切除术等;④腹腔镜大手术,如子宫肌瘤切除术、子宫全切术等。
3.1.2 手术特点 ①非直视下手术,而是在二维影像下的操作;②手术的体位不同,需要头低脚高位;③手术时需要气腹以暴露手术视野;④手术器械常为电手术器械或其它能量器械;⑤一些手术并发症手术中不易发现或容易忽略,而腹腔镜处理并发症存在一定困难,常需开腹完成。腹腔镜手术医生的手术经验、手术方式及手术范围是影响手术并发症发生的类型及严重性的关键因素。
腹腔镜手术与剖腹手术一样会出现并发症,我国冷金花报道腹腔镜手术并发症发生率1.3%,张颖报道腹腔镜手术并发症实际发生率1.91%,本资料报道腹腔镜手术并发症实际发生率2.66%,Ⅰ类手术的发生率明显增高。
3.2 妇科腹腔镜手术并发症发生的种类、原因、处理
3.2.1 与穿刺入腹腔有关的并发症 本并发症主要与第一Trocar的穿刺点有关,可为腹膜后血管损伤、腹壁血管损伤、大网膜及肠管等的损伤,而腹膜后血管损伤最常见。有报道,腹壁穿刺点出血在腹腔镜下应用穿刺针经原穿刺孔缝合止血取得成功[1],本组3例脐部穿刺点出血,术后缝合腹壁全层,换药后痊愈。
3.2.2 与气腹相关的并发症 这类并发症包括充气并发症以及CO2吸收后引起腹膜局部或全身的酸碱平衡改变,不影响呼吸者不做任何处理,气腹可吸收[2]。本组4例皮下气肿由于Trocar反复进出腹壁所致,未处理自愈。
3.2.3 术中并发症 ①出血:包括明显出血或渗血形成血肿,本组1例发现剥离面出血,寻找出血部位缝扎后血止;若创面渗血喷洒止血胶,术后放置引流管;术后24h内有出血应再次手术止血。术时止血困难,必要时考虑髂内血管栓塞治疗。②子宫动脉线结或宫颈残端套线滑脱出血:为术中严重并发症,本组1例旋切子宫时宫颈残端套线松动出血,重新套扎并缝扎止血;1例子宫动脉线结脱落出血,术中寻找脱落动脉,缝扎止血。有报道采取充分游离宫旁组织及宫颈上部,在切除子宫前分别低位套扎宫颈残端子宫血管亦二次套扎,避免术中线圈滑脱出血,无1例术中出血发生[3]。③脏器损伤:以胃肠道及泌尿系统损伤常见,大多数是由于电灼伤造成,或由于分离不当或旋切肌瘤时损伤,应及时缝合坏死穿孔的损伤,开腹修补,放置腹腔引流管,或留置尿管1周左右,本组无脏器损伤。
3.2.4 术后并发症 ①肺栓塞:肺栓塞为术后严重并发症,以血栓性梗阻最常见,主要病理特征为肺循环和呼吸功能障碍,常发病急,也可表现为慢性进行性损伤,术后肺栓塞死亡率极高。可给予肝素溶栓、下肢制动的治疗。从本组2例考虑,腹腔镜操作应重视术中止血彻底,避免输血,鼓励患者早日下床活动,可服用预防剂量抗凝剂,术后慎用大剂量止血剂。②感染:腹腔镜术后感染很少,但若手术时间长或血肿未吸收可引起感染;本组4例为阴道准备不彻底,未彻底灌洗;阴道有炎症所致。处理:术前应充分阴道准备。术后发现血肿积极止血,预防感染,合理理疗,促进血肿吸收,若发现子宫直肠陷凹有积液,拆除阴道或宫颈断端缝线,彻底引流,冲洗阴道。③切口疝:本组1例系术后腹壁鞘膜组织未彻底缝合造成。处理:再次手术缝合。④持续性异位妊娠:本组1例输卵管妊娠行开窗取胚术后出现此并发症。处理:应根据术中绒毛取出情况,给予MTX后续治疗,必要者再次手术切除输卵管。⑤皮下淤血:本组2例穿刺点未充分缝合止血所致,可给予止血、理疗、换药治疗。肩痛为头低位使臂丛神经受牵拉引起,可自愈。
3.3 腹腔镜并发症的预防
腹腔镜的并发症受到重视是可以预防的。首先重视手术技能的培训,缩短手术时间,掌握手术指征,重视出血、渗血、感染及损伤的并发症。在手术中对于粘连严重的病人,需仔细分辨解剖关系(以双极电凝止血为好),近肠管处不可电凝,任何血管切断给予恰当的处理闭锁,包括电凝、缝扎、套扎,注意线结的脱落。术毕于无腹压下灌洗手术部位;术前充分阴道准备,有炎症治愈后手术;对术前感染病人,术中用甲硝唑冲洗腹腔;对术前感染病人或考虑术后可能渗血形成血肿的病人,放置引流管观察,可避免血肿及感染形成。子宫有手术史的病人更应注意输尿管及膀胱损伤,术毕检查输尿管走行,并留置尿管观察。异位妊娠保守性手术,根据术中绒毛取出情况,可在绒毛种植部位注射MTX或术后MTX静脉给药。
[参考文献]
[1] 陈淑琴,姚书中. 腹腔镜下应用穿刺针处理腹壁穿刺孔出血的临床分析[J]. 中国内镜杂志,2008,14(4):379.
[2] 曹保利. 腹腔镜筋膜内子宫切除1000例及并发症分析[J]. 实用妇产科杂志,2006,22(6):345.
[3] 姚书中. 腹腔镜全子宫切除术的应用[J]. 中国微创外科杂志,2007,7(4):294.
(收稿日期:2010-01-13)