摘要：下肢深静脉血栓形成（Lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）在临床上是血管外科常见病，约占下肢静脉系统疾病的20%，欧美国家发病率较高，我国近年来发病率也在逐年上升，全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。其最常见的并发症为血栓形成后综合征，最为严重的并发症是致死性肺栓塞。急性肺栓塞死亡率高达25%～50%，放置下腔静脉滤器是目前预防致死性肺栓塞的主要方法。因此了解本病并积极预防和治疗，对挽救患者生命、改善生活质量具有重要意义。目前，临床上对于深静脉血栓诊断已无困难，首选下肢深静脉彩色多普勒超声波，下肢静脉造影是诊断的金标准。治疗主要有药物治疗；手术取栓；介入治疗；中西医结合治疗。本文主要对下肢深静脉血栓形成治疗进展情况进行综述。
关键词：下肢深静脉；血栓形成；治疗进展
1 DVT的病因学
1946年Virchow提出：血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是造成静脉血栓形成的三大因素。下肢深静脉血栓形成大都发生于制动状态，如手术后、长期卧床、骨折固定等。而外科手术和创伤是DVT最常见的诱因。另外，由于静脉介入技术的广泛开展，如静脉插管、血液透析、化学治疗等，DVT的发生率可达30%[1]。血栓形成后，除自动消融外，其余都将经过扩展、繁衍、机化、壁化和内膜化过程。
2 DVT 诊断方法
下肢DVT的典型表现为小腿不适，水肿，静脉曲张，Homans征和Neuhof征阳性，但实际上下肢DVT 的起病隐匿，早期可以没有明显症状，易于漏诊。故对下肢DVT的诊断不能单纯依靠临床表现，应辅以一些辅助手段[2]。
2.1下肢静脉造影 是公认的诊断下肢静脉疾病的金标准，可使下肢静脉直接显影，准确地判断有无血栓及血栓的位置、范围、形态好侧支循环。
2.2下肢深静脉彩色多普勒超声波 是临床上诊断下肢DVT的首选方法，其诊断准确率可达95%。不但可以显示血管的结构，还可以动态观察血流状况，显示形成的部位、范围，了解管腔阻塞程度，评价疗效，操作简便。
2.3D-二聚体含量测定 目前，多以D-二聚体>400ng/ml作为阳性判断标准[3]，也是筛查DVT的一种手段，测定结果阴性可排除DVT的诊断。
2.4CT DVT发展到PE阶段，CT具有一定诊断价值。
2.5磁共振静脉造影 可以鉴别新旧血栓，敏感性达90%，特异性达95%。
3 治疗
治疗方法包括非手术治疗和手术取栓两类，应根据病变类型及实际病情及病期决定。
3.1非手术治疗 适用于周围型及病期在3d以上的中央型和混合型及不宜手术治疗的患者。
3.1.1一般处理 采用卧床休息、抬高患肢及局部湿热敷等措施。卧床时间一般为10d，当全身症状和局部压痛缓解后，即可进行轻便活动。起床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。
3.1.2溶栓疗法 主要用药是尿激酶、链激酶及rt-PA等。溶栓疗法分为全身或局部溶栓。溶栓治疗的时间窗是在1w以内，对于发病7～10d的效果尚可，对于病程10～60d的患者效果较差，而超过60d的后遗症期患者基本无效[4]。 链激酶具有免疫原性，易发生过敏发应。
尿激酶由人肾小管产生，无抗原性，是目前主要使用的溶栓药物，可以直接裂解纤溶酶原肽链中的精氨酸（560）-缬氨酸（561）之间的肽链发生断裂，使无活性的单链纤溶酶原变为有活性的双链纤溶酶。双链纤溶酶是一种活性极强的丝氨酸蛋白水解酶，它不仅可以水解循环血液中的纤维蛋白原和多种凝血蛋白，而且可以溶解血栓表面的纤维蛋白，使纤维蛋白（原）转变为其降解产物以溶解血栓。DVT患者给予100万U尿激酶联合抗凝治疗的方法安全有效，开始3d内闭塞患侧小腿静脉，穿刺患侧足背静脉注入10万U尿激酶，再给予尿激酶100万U于12h滴注完毕，能够使DVT患者患肢静脉内血栓溶解的成功率显著提高[5]。rt-PA能快速恢复血管通畅性，从而降低心肌梗死死亡率。
3.1.3抗凝疗法 常用普通肝素和香豆素衍化物。肝素适用于无明显出血倾向的患者，有凝血功能障碍、肝肾功能不全、肝素过敏或有肝素抗体产生时禁忌使用[4]。有文献报道使用低分子肝素、银杏达莫可取得更好的疗效。普通肝素疗效确切，但其半衰期短，过度抑制凝血酶，易发生出血、血小板减少及骨质疏松等副作用。低分子肝素与普通肝素比较，半衰期长，抗凝血因子Xa活性强，而对凝血酶及其他凝血因子影响不大，不明显延长部分凝血活酶时间，故出血副作用小，一成为近年预防深静脉血栓的首选药物。银杏达莫可抑制血小板聚集，还能清除自由基和细胞膜脂质过氧化，能使血管再通，恢复灌注，故可以治疗下肢深静脉血栓形成。低分子肝素和银杏达莫合用抗凝作用增强，使疗效提高，值得推广[6]。
3.1.4祛聚疗法 包括右旋糖酐、阿司匹林、双密达莫和丹参等，常作为辅助疗法。
3.1.5中西医结合治疗 中医学认为DVT属于"脉痹"范畴。中医治疗本病，在肢体水肿的消除、血管再通、侧支循环建立、防止复发以及后遗症的改善等方面具有明显优势，具有简、便、廉、验等特点，且无明显毒副作用，疗效确切，尤其适合基层医院推广使用。
3.2手术疗法 符合下列条件的可施行手术取栓：①病史不超过5d，中央型和混合型DVT；②无重要内脏器官（如心、脑、肝、肾）功能障碍；③65岁以下有工作能力者。手术取栓的优点为一次取出深静脉中大量血栓，为主干深静脉的的通畅和深静脉瓣膜功能的保留提供了最大可能，同时对于侧支循环的建立快速减深静脉压力低，尽快解除下肢淤血状态提供了帮助，并使患者早期下床活动变为可能[7]。
3.3介入治疗
3.3.1下腔静脉滤器植入术（IVCF） 其优点为可有效地减少下肢DVT并发致命性肺栓塞的发生，且手术风险小，易操作，被越来越多的临床医生采用，但远期的并发症有深静脉血栓再形成、滤器处形成血栓、滤器移位、腔静脉穿孔等，必须重视此手术的必要性。只有在严格掌握IVCF植入指征的情况下，根据不同患者选择合适的IVCF，才能更好地体现IVCF在近期预防或减少下肢深静脉血栓引起的肺栓塞的有效性，但其近远期并发症仍应引起重视[8]。
3.3.2导管溶栓术 是通过静脉将溶栓导管直接插入血栓中，通过导管注入溶栓药物，溶栓药物直接作用于血栓，以溶解血栓，同时在导管鞘中注入LMWH，以阻止血栓的蔓延 [2]。还有注入尿激酶，剂量是1000～4000u/min，血栓完全溶解率可达31%，50%以上的溶解率可达52%[7]。置管入路主要有：①经颈内静脉置管；②经健侧股静脉置管；③经患侧腘静脉置管；④经患侧大隐静脉置管；⑤经健侧股动脉置管；⑥经患侧小隐静脉置管。有报道腘静脉穿刺置管在超声的引导下进行，溶栓药物直接与血栓接触，提高了溶栓效果，提高瓣膜功能保存，缓解症状，改善肢体静脉回流，同时减少溶栓药物的使用剂量，降低PTS发生率，临床疗效显著，超声显示清晰，定位准确，操作简便，穿刺成功率高。
3.3.3静脉球囊扩张成形、血管支架置入术 在去除静脉血栓的同时，对狭窄闭塞性病变可经过静脉球囊扩张成形、血管支架置入术恢复静脉通畅，减少术后复发。
3.3.4其他 如超声消融术、Amplatz血栓消融器溶栓术、机械血栓消融术（PMT）、双球囊保护取栓术和基因疗法，具有创伤小、无痛苦、疗效显著、疗程短等优点，被越来越多的临床医生所接受。
4 并发肺栓塞的防治
最行之有效的方法就是通过介入的方法在栓塞的静脉内放置滤网，防止血栓的脱落。
综上所述，早期确诊是治疗下肢DVT的关键。下肢DVT的治疗是一个综合过程，正规的抗凝治疗是基础，溶栓治疗及手术取栓术因效果不满意应慎重，介入治疗这一微创技术的出现及发展，为下肢DVT的治疗拓展了空间，而基因工程的研究为下肢DVT患者带来了新的希望。
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编辑/哈涛