“解放军总医院第十二届创伤骨科学术大会暨首届中国骨科专科能力建设大会”3月23日至24日在北京举行，近5000名来自国内外的专家学者出席大会。国家卫生健康委员会能力建设和继续教育骨外科学专家委员会主任委员唐佩福教授在致辞中介绍，2018年在全体专委会委员的努力下完成了17个专项组的教学上线，43 106名医生通过在线学习，能力得到提升。以创伤骨科为试点，积极探索远程教育、面授和实操三段式的教育模式赢得了广大基层医生好评。在此领域，海军军医大学附属长海医院创伤骨科主任纪方教授在会上作了题為《创伤骨科VTE全程管理—从预防到治疗》的报告。纪方教授指出，骨科创伤患者静脉血栓栓塞症（VTE）发生率高，危害大，应高度重视VTE早期预防，减少患者致死致残风险。
静脉血栓危害大
纪方教授首先介绍说，在中国裁判文书网公布的2014年到2016年北京全部医疗损害责任纠纷诉讼案件中，共有445例作出了一审判决。通过分析患者年龄、疾病、纠纷科室、鉴定责任、赔偿金额等方面的信息发现，医疗损害责任纠纷最多的是妇产科，第二就是骨科，其次为急诊科、普通外科、泌尿外科等。
“骨科是高风险行业。”纪方教授坦言。
纪方教授分析认为，导致骨科发生医疗纠纷的常见原因有三个，一是家属和患者对医疗行业情况不了解，对疾病治疗的期望值过高;二是医护人员存在医疗、服务过失或医疗管理方面的问题，如知情同意、病历书写、护理等方面存在不足;第三个重要原因是家属难以接受的并发症，如肺栓塞、骨科内固定材料断裂、感染等，其中肺栓塞死亡率较高。纪方教授介绍，肺动脉将含氧量低的静脉血从心脏运输至双肺变为含氧丰富的动脉血，来自外周的深静脉血栓栓子脱落后也可经过右心进入肺动脉，当肺动脉被完全阻塞即发生肺栓塞时，可致相应肺组织坏死和右心室功能不全，引起晕厥、休克或死亡，严重威胁患者生命。不完全肺动脉阻塞也可导致肺出血、肺水肿、血液动力血不稳定和死亡。创伤骨科患者入院早期即存在肺栓塞风险，肺栓塞病死率高，5%到10%的院内死亡是由肺栓塞直接引起，因肺栓塞在术中或术后突然死亡的病例并不少见。
纪方教授介绍，VTE 近年来受到国内外广泛重视，VTE包括肺血栓栓塞症（PE）和深静脉血栓形成（DVT）。国外创伤骨科VTE发生率很高，其中DVT多见于髋部骨折、多发伤、脊柱脊髓损伤、骨盆或髋臼骨折以及单侧下肢骨折。我国学者早期认为VTE白种人多见，但这一认识并不正确，中国创伤骨科VTE同样高发。VTE发生与创伤部位有关，创伤位置越靠下，累计部位越多，VTE发生风险越高。为检测DVT发生率，加拿大研究人员对未进行过血栓预防的349例患者在入院后12天到14天进行了静脉造影，结果发现下肢、脊柱、骨盆、环骨盆、髋关节周围等部位发生DVT的几率明显增高。天津某医院对547例骨科创伤患者的一项研究显示，一个部位创伤DVT发生率小于10%，两个部位创伤DVT发生率不到20%，而三个部位创伤DVT的发生率高达50%;同时，VTE也并非骨科高龄或大手术患者的“专利”，低危人群同样需要高度重视VTE问题。
纪方教授分析认为，静脉损伤、静脉血流淤滞、血液高凝状态是造成创伤骨科VTE高发的主要原因，创伤患者基本都具有这些因素。骨折可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激，一旦发生创伤，伤者的活动就会受限，制动、卧床、瘫痪以及出血性休克等都容易导致静脉血流淤滞;此外，机体对创伤的反应就是血液高凝状态，高凝状态甚至可持续至整个围手术期，因此创伤骨科患者抗凝治疗是必然的。
抗凝降低DVT发生率
纪方教授介绍，国外从20世纪80年代开始关注VTE，在血栓循证指南制定方面，欧美国家走在了前面。美国胸科医师学会（ACCP）1986年发布了第1版抗栓与溶栓指南，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸病学会（ERS）近年来也陆续更新了一系列血栓防治指南，但ACCP指南仍是目前国际最知名和最权威的抗栓指南，从1986年到2016年几乎每3年更新一次，已发布到《静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南（第10版）》，ACCP指南也成为中国骨科抗凝指南最重要的参考文献。2004年ACCP指南首次将VTE定义为一种疾病，将低分子肝素（LMWH）作为治疗金标准，并首次纳入磺达肝癸钠。2008年ACCP指南在VTE抗栓治疗外，另有专门章节推荐VTE预防。2012年ACCP指南强调推动VTE预防个体化，专题介绍了内科、骨科等的VTE预防，新型口服抗凝药（NOACs）首次获得骨科大手术预防用药推荐。2016年ACCP指南明确长期或延长VTE治疗并开始关注抗凝复发问题。
进入21世纪，我国临床工作者开始关注血栓问题。2003年在中华医学会指导下成立血栓栓塞性疾病防治专家委员会;2008年中华医学会成立血栓栓塞性疾病防治委员会，此后根据各学科特点制定的静脉栓塞症指南相继出台，涉及骨科、重症、肿瘤科、血管外科等专业领域;2009年中华医学会发布《中国骨科大手术VTE预防指南》，2016年中华医学会骨科分会发布《中国骨科大手术VTE预防指南（2016版）》;2018年9月，我国第一个综合性《中国血栓性疾病防治指南》正式发布，该指南由高润霖院士、王辰院士和邱贵兴院士共同发起，钟南山院士、阮长耿院士担任总顾问，骨科围手术期VTE预防是指南中VTE预防章节的首个主题，覆盖关节置换手术、髋部骨折手术等。
纪方教授特别强调，创伤后患者多处于高危状态，创伤部位可能遍布全身，有单一创伤或多发创伤，程度轻重不一，因此创伤骨科抗凝比关节置换术抗凝带来的临床问题更多、更复杂，还需要更多的研究和循证医学证据。2012年由中华医学会骨科分会创伤骨科学组组织编写的《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》正式发布，该共识主要针对创伤骨科抗菌问题，2015年学组组织编写的《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》发布，该共识的核心是创伤骨科VTE筛查诊断预防全程管理，以上两个共识为创伤骨科VTE防治提供了重要学术支持。
纪方教授说，上述多个中外指南或共识对指导临床VTE防治发挥了重要作用，通过采取预防措施确实降低了各类创伤骨科术后DVT发生率，减少了髋、膝关节置换术后VTE的发生。从2009年版指南发布到2016年版指南发布，这期间骨科术后VTE发生率显著下降，髋关节置换术后VTE发生率由20.6%至47.1%下降到2.4%至6.49%，膝关节置换术后VTE发生率由30.8%至58.2%下降到3.19%。来自天津医院的研究人员发布了一组统计数据，比较了该院2007年与2016年创伤骨科患者术后DVT发生率，股骨干DVT发生率由30.6%下降至14.7%，髋部DVT发生率由15.7%下降至12.9%，总体DVT发生率由12.4%下降至6.14%。
“臨床医生对指南的认同和遵循，大幅度降低了DVT发生率，给患者带来了巨大的临床获益。”纪方教授说。
风险评估辅助临床决策
纪方教授说，PE是骨科围术期患者死亡的重要原因之一，25%的PE以猝死为首发表现，但仅有7%的早期PE死亡前得到确诊，59%的致死性PE死亡前未能诊断。尸检结果显示，每10个患者中就有1人死于静脉血栓。DVT隐匿性强，约85%的创伤患者无典型DVT临床症状，容易被忽视。VTE风险与多种因素密切相关，创伤患者一入院就面临VTE风险，因此需尽早评估风险，辅助临床决策VTE预防措施。《中国骨科大手术VTE预防指南（2016）》推荐使用Caprini评分作为血栓危险因素评估方法，Caprini评分用于创伤骨科VTE风险评估时，每个危险因素1分的有年龄41岁到60岁、肥胖，下肢水肿等;每个危险因素2分的有年龄61岁到74岁、1个月内石膏固定、恶性肿瘤等;每个危险因素3分的有年龄75岁以上、血栓家族史、实验室检查和手术相关因素;每个危险因素4分以上的有1个月内脑卒中、急性脊髓损伤和多发性创伤等。风险评分总分0分到1分为低危，DVT发生风险小于10%;总分2分为中危，DVT发生风险为10%到20%;总分3分到4分为高危，DVT发生风险为20%到40%，5分以上为极高危，DVT发生风险达到40%至80%，死亡率1%至5%。
纪方教授解释道，Caprini风险评估中创伤骨科需重点关注的因素有，年龄和病史，是否有血栓家族史，创伤程度和部位，骨盆骨折还是下肢骨折，单发还是多发，外科大手术持续时间等，基于Caprini评分绝大多数创伤骨科都是极高危人群，如骨盆骨折或下肢骨折总评分都超过5分，均为VTE极高危风险，创伤性脑损伤、急性脊髓损伤等重度创伤属VTE高风险，推荐物理措施联合药物预防，髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折，术前术后均应预防;膝关节以远单发骨折以及合并危险因素也应在术前术后采取预防措施。《创伤骨科患者DVT筛查与治疗专家共识（2013）》推荐，对所有创伤骨科患者进行血栓风险评估和筛查，通过筛查有助排除严重或可能致命的患者，为采取预防措施赢得时间。
纪方教授说，发现和预防DVT是骨科的工作，治疗DVT是血管外科的工作。目前DVT有多种治疗方法，包括抗凝治疗、溶栓、手术取栓、机械血栓清除、下肢静脉滤器等。抗凝治疗是VTE的基本治疗，创伤骨科抗凝应不少于3个月，手术取栓是清除血栓的最有效方法，可迅速解除静脉梗阻，机械血栓清除与CDT联用可减少溶栓药物剂量，缩短住院时间。
药物预防最重要
纪方教授介绍，基本预防、物理预防和药物预防是预防骨科大手术深静脉血栓形成的三个主要措施。基本预防包括手术操作尽量轻柔，避免静脉内膜损伤;规范使用止血带;术后抬高患肢，防止深静脉血回流障碍;鼓励患者勤翻身，指导患者早期康复锻炼，加强老年患者主动及被动活动;术中和术后适度补充液体，多饮水，避免血液浓缩和脱水，建议患者戒烟戒酒改善生活方式，控制血糖血脂。物理预防可根据患者情况选择足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等，但在物理预防前应常规筛查禁忌证，包括充血性心力衰竭、肺水肿等。
“药物预防效果确切，使用方便，安全性好，对创伤骨科VTE预防特别重要。”纪方教授说。
纪方教授介绍，临床工作中发现三分之二的VTE发生在创伤后3周内，这一早期阶段血栓不成熟很容易脱落，一旦脱落就会造成PE，因此创伤前3周特别是一周内VTE发生率和致死风险较高，患者入院后应尽早启动抗凝预防治疗。目前用于创伤骨科VTE预防的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂和抗血小板药物等。一个纳入16项研究覆盖3005例创伤患者的荟萃分析研究显示，药物预防比机械预防显著降低创伤患者DVT风险（52%）。依诺肝素在创伤骨科VTE预防已普遍应用。一项纳入2281例创伤患者的队列分析研究显示，VTE中高危创伤使用依诺肝素预防，PE事件发生率显著下降，高危VTE创伤应用依诺肝素预防无一例发生PE，而未使用药物预防者则有8%的患者发生PE。药物预防绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血功能障碍，严重头颅外伤或急性脊髓损伤等。药物预防相对禁忌证：近期有颅内出血和胃肠道出血病史，急性颅内损害或肿物等。
ACCP 9骨科手术患者VTE预防指南建议，对于髋部骨折手术患者推荐至少采用LMWH等一种血栓预防方式至少10天到14天，对于骨科大手术患者，从手术日开始，推荐门诊期间血栓预防延长至35天。《中国骨科创伤患者围手术期VTE预防的专家共识（2012）》建议，术前术后都应进行VTE预防，推荐药物预防时间为10天到35天。ACCP9指南推荐髋部骨折使用LMWH进行VTE预防。荟萃分析研究显示，LMWH与普通肝素相比，显著降低创伤DVT风险且不增加大出血。《中国骨科大手术VTE预防指南》强调，由于各种药物的抗凝机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，且每种药物均有其各自的使用原则、注意事项及不良反应，所以在使用时应参照说明书。以LMWH为基础的VTE预防方案应术前起始，尽早应用，术后持续使用。
纪方教授介绍，近20多年来，抗凝药物的研发趋势是更精准、更高效，从多靶点到单靶点，其中一个重要的靶点是Xa因子。Xa因子处于内源性和外源性凝血途径的共同通路交汇点，是凝血级联反应中具有最大放大效应的位点，抑制一个Xa因子可抑制近1000个凝血酶分子，高效特异性强，治疗终止后不反弹。Xa因子抑制剂相比LMWH可降低总体VTE发生风险55%。2012年中国专家共识推荐Xa因子抑制剂作为骨折患者VTE预防的首选用药之一。
纪方教授最后说，近日国家卫生健康委员会发出了《同意开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目》的通知，并制定了三年规划目标：第一年建立10个国家示范中心和40家省级示范中心;第二年继续提升学术水平，扩大辐射，建立10个国家示范中心和90家省级示范中心;第三年发展医院内VTE防治医联体，建立10个国家示范中心，100家省级一级示范中心和数百家地市级示范中心。项目的实施将进一步提升我国VTE防治水平。
专家简介
纪方，教授，博士生导师，主任医师，现任海军军医大学附属长海医院创伤骨科主任。长期从事创伤骨科临床、教学及科研工作，在严重多发伤诊治、复杂骨盆髋臼及四肢骨折处理等方面积累了丰富经验。兼任中华医学会骨科专科委员会创伤学组委员，中国医师协会骨科分会委员及创伤骨科工作委员委员，国际矫形与创伤外科协会常务委员，解放军医学会骨科专业委员会创伤工作委员会副主任委员等。以第一完成人或主要完成人获全军医疗成果奖、上海市科技进步奖等多项。