髋膝关节置换术后深静脉血栓的防治

摘要:髋膝关节置换术后的深静脉血栓形成(DVT)是多种机制共同作用下导致纤维蛋白、红细胞、血小板、白细胞在深静脉内发生凝结形成血栓的过程, 是髋膝关节置换术后最常出现的并发症,发病率为40%~84%。血栓多出现在小腿静脉丛,预后较差,尤其是发生继发性肺栓塞时, 死亡率较高,因此临床上必须予以重视。近年来通过抗凝治疗(静脉给予低分子肝素)、机械辅助的预防配合下肢功能锻炼、并且术后进行积极的影像学等多种诊断手段检测,以降低DVT发病率,控制病程。

关键词:人工髋膝关节置换;深静脉血栓;预防

人工髋膝关节置换术是人体较大的重建手术,能减轻患者关节疼痛,矫正患者关节畸形,提高患者生活质量,同时髋膝关节置换手术后容易发生深静脉血栓的并发症,尤其是肺栓塞的形成,危险程度高,需要引起重视,因此从下肢静脉血栓的发生、预防以及治疗进行论述。

1导致下肢深静脉血栓发生的原因

正常的静脉血流对活化的凝血因子有着极为重要的作用,主要作用为稀释和清除作用。由于下肢血流缓慢或者是淤滞等原因,局部会有大量的凝血酶聚集,凝血酶可以对不溶性的纤维蛋白原产生重要的作用,将其由纤维蛋白原逐步变成纤维蛋白,进而导致血栓。以下,笔者简要就下肢深静脉血栓发生的诸多原因加以简单的分析和阐述。

1.1高凝状态 深静脉血栓形成主要是由于凝血机制活化后引起的血液高凝状态,以及肢体处于被动体位,肌肉的舒缩功能降低,

1.2血管内膜受损 手术创伤,受损组织可释放某些物质,使血管内皮细胞受损。同时术中肢体长时间被动体位,反复脱位、复位等导致对肢体血管的牵拉均可造成血管内膜的损伤。

1.3静脉血流减慢 术前禁食水,术中、术后失血、失液、炎性渗出增加,引起血液黏稠度增加,静脉血流速度减慢,从而引起深静脉血栓形成。

1.4手术时间的长短 研究表明手术时间的长短也能影响静脉血栓的形成,DVT形成的患者的平均手术时间为58 min,而发生肺静脉血栓的时间多为超过75 min,因而缩短手术时间,可降低静脉血栓发生的危险性。

1.5麻醉的因素 麻醉方法不同,也对DVT的形成有影响作用,研究表明全麻的患者高于硬膜外麻醉的患者,根据Freedman的研究主要原因为:硬模外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张,下肢动脉血流增加,静脉排空率增加,同时抑制血小板和白细胞凝集,刺激内皮细胞的纤溶作用。有助于预防血栓的形成;全麻的情况下,下肢血流明显降低,导致血栓的形成。

另外手术中止血带和骨水泥的应用,手术过程中的牵拉机械性损伤均可使静脉内膜受损,凝血系统激活,大量血小板和纤维蛋白原聚集。导致静脉血栓的形成。

2深静脉血栓的预防措施

2.1术前对患者的DVT危险分级:通过分级可以合理的选用抗凝药物,针对高危险级别的患者给予较强疗效的抗凝药物或措施,对于低危级别的患者给予较为温和的抗凝药物或措施。

2.2对患者DVT易感因素的评价:年龄>60,或年龄在40~60岁,而有血栓病史,血液高凝等患者,由于老年患者生理性的器官系统退行性病变,血液处于高凝状态,血管老化,血管内膜损伤,促凝因子增多;高血压及糖尿病患者常并发大血中动脉粥样硬化形成,血液粘稠度增加,血流速减慢,容易导致血栓形成。

2.3药物预防方法

2.3.1低分子肝素 低分子肝素是由普通肝素解聚而得的, 其抗凝的机制主要由于它特异性的结合抗凝血酶III,其半衰期长, 皮下注射具有快速和持续的抗凝作用, 低分子肝素一般于手术前 1 d开始给药, 及术后立即给药会有十分明显的预防效果, 而且术前给药更会降低出血的发生率。一般用法为4300 u,脐周注射,1次/d,术后 8 h内开始用药, 3~4 d起每天复查凝血 4项与 D2聚体,以缓解血液的高凝状态。国外多组临床研究报道表明,低分子肝素类药物的应用至少可降低人工髋关节置换后深静脉脉血栓70%的发病率,同时又不会不增加出血等并发症的发生。常用的有低分子肝素钠、低分子肝素钙。

2.3.2华法令(Warfarin)为维生素K拮抗剂。口服为主要用药方法。目前 Warfarin 已成为血栓二期预防的经典用药。但由于华法令的起效较慢,通常用药 3~5 d后才会发挥抗凝作用,早期须联合肝素进行治疗。其缺点为增加出血可能。因此,为保证用药安全,用药期间必须严格进行实验室监测,以调节剂量。常用剂量为2~8 mg,使凝血酶原时间控制在正常值的1.3~1.5倍以下。

2.3.3肝素 肝素-AT-III结合物增加了对凝血酶,凝血因子IX、Xa的抑制作用。用药方法:首次给药应在术前1~2 h或术后12 h内,Leyvraz证实调整剂量的肝素较小剂量肝素更加有效,且不会导致术后出血。但须对APTT做日常监测。

2.4机械辅助预防方法。

2.4.1使用周期性充气加压装置(IPC) 术后患者恢复主动运动功能,需经历几个小时,而在这段时间内会出现下肢血流速度减慢及瘀滞,研究发现术后立即使用IPC 能够增加血运速度及血流量,预防和减少栓子的形成。其原理主要为IPC周期性的充气,小腿由远端向近端受压,静脉血流增加,血流的瘀滞减少,使术后DVT的发生率明显降低。从而减少股骨近端的静脉血栓形成。

2.4.2间断性足底加压 人在行走时足弓变平,大足弓经脉系统迅速排空。间断性足底加压能模仿正常行走时的血流动力学效应,促进下肢的血液循环。

2.4.3早期下肢主动与被动运动 患者术后24 h,踝关节被动背屈、跖曲训练, 患肢伸直, 踝关节背屈, 腿部肌肉紧绷,持续10 s后放松1次,如此循环,10次/h;术后2~3 d,病床摇升30°,踝关节开始主动屈伸;术后3 d开始膝、髋关节被动运动,逐渐增加角度至90°,并逐渐转为主动锻炼。并尽早下床活动。条件允许的患者建议使用弹力袜,以加强下肢静脉的回流。在采取相关的弹力袜进行辅助治疗时,需要特别注意弹力袜尺寸与患者足部尺寸的匹配情况,要精确的对其尺寸进行测量,这也是使用弹力袜的一个重要前提,医用弹力袜应该在患者早上起床时穿着,在晚间休息时将其脱下。在给患者穿弹力袜时,要将弹力袜外翻至患者脚踝处,从脚尖向脚后跟方向依次套入,进而有效保证患者脚趾一定的活动度。

3髋、膝关节术后DVT的诊断与治疗

多数静脉栓塞发生于术后1~24 d,术后前4 d为多见。绝大多数患者症状较轻,当患者感到小腿部模糊的痛感或不适时或后期出现低热时,应怀疑DVT的发生,并进行必要的辅助检查。

3.1静脉血栓性疾病的诊断

3.1.1静脉造影 对于检测DVT有较高的敏感性和特异性,缺点为静脉造影是有创性检查,会增加患者的痛苦,并诱发一些并发证。不宜作为常规检查。

3.1.2多普勒超声检查 优点是简便无创,患者耐受好,对大静脉血栓形成有特殊意义,缺点是较静脉造影敏感性降低。

3.1.3磁共振血管成像 利用磁共振成像的特点,对患者全身各部位的血管进行清晰成像,而且无需造影剂,无需特殊体位,但价格昂贵。

3.2静脉血栓性疾病的治疗

3.2.1一般性处理 抬高患肢略高于心脏水平,并静养10 d,抬高患肢是为了增加静脉回心血流量。减轻患肢的肿胀。急性期针对疼痛给予镇痛治疗。对于发生血管痉挛的患者,给予交感神经阻滞药,改善血运。

3.2.2抗凝治疗 是治疗DVT的关键,常用药物为肝素和华法林。给药方法通常为首先静脉给予肝素100~150 U/Kg,然后维持剂量10~15 U/Kg/h。使ATPP控制在正常值的2倍左右。1 w左右检测血栓,如果血栓不再滋长,可改用华法林口服。

3.2.3溶栓治疗 常用药为链激酶和尿激酶,它们共同的作用机制是激活纤维蛋白酶原活性,发挥溶栓作用。用法:尿激酶10~20 WU,2次/d给药,15 d为1疗程。

3.2.4下腔静脉滤网(IVC)是一种由金属丝制成的筛状器械,可拦截血中较大血栓,避免继发性肺栓塞形成,其手术指征如下:已确诊的静脉栓塞或有抗凝治疗的禁忌症;足量的抗凝药物给予后仍出现肺梗死再发者;DVT或肺栓塞抗凝治疗过程中出现出现并发症需终止抗凝治疗者。IVC有永久性和临时性两种。我们认为临时性IVC在治疗静脉血栓性疾病的过程中是安全简便的。

3.2.5手术治疗 一般只适用于病程在48 h内的原发性髂-股静脉血栓。若病期超过48 h,血管内膜会广泛粘连,形成继发性或混合性血栓,即使清除血栓血管内壁发生损伤。因此对于采取手术取栓塞的患者应该严格把握时间。

3.2.6发生继发性肺栓塞的治疗为急重症,应及时进行气管插管或气管切开以开放气道。同时大剂量溶栓治疗,并使用循环支持药物。

3.2.7中医中药治疗 以活血化瘀,痛经活络为原则的中药组方,作用机制主要为促进血液循环,消炎,扩血管,增加组织对缺氧的耐受。常用药:当归、丹参、鸡血藤、三七、桃仁、红花、枳壳、赤芍等。

总之,深静脉血栓性疾病为髋、膝关节置换术后常见的并发症,发病率为40%~70%,DVT继发的肺栓塞发生率为4.6%~19.7%,国内发生率髋、膝关节置换术后DVT的发病率为48.2%。其发病率高,因此围手术期应当给予高度警惕,术后积极监测,避免静脉血栓的形成,在静脉血栓发生后积极治疗,提高治愈率。

参考文献:

[1]Alejandro González Della Valle,Francis Jeshira Reynoso,Judith Ben Ari,Eduardo Salvati.多重方法预防髋膝关节置换术后的血栓性疾病[J]. 鲁宁,译.中华关节外科杂志,2011,(04).

[2]周煜虎,杜胜利.人工髋膝关节置换术围手术期预防深静脉血栓形成研究进展[J].延安大学学报,2010,(03).编辑/张燕