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摘要：目的 探讨心脏型脂肪酸结合蛋白（heart type fatty acid binding protein，H-FABP）水平对急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）早期预后的评估价值。方法 51例急性肺栓塞患者根据H-FABP测定值分为阳性组21例（H-FABP≥10μg/l）及阴性组30例（H-FABP<10μg/l），分析H-FABP升高对APE患者危险分层与临床预后的关系。结果 阳性组中高危9例，中危10例，低危2例，死亡6例。阴性组中高危4例，中危14例，低危12例，死亡2例。两组比较低血压、右心室功能不全以及心肌损伤的发生率之间差异有统计学意义（P<0.05）；在高危、低危及1月内死亡人数方面相比差异亦具有统计学意义（P<0.05）。结论 H-FABP对急性肺栓塞患者的早期预后判定有着很好的相关性。
关键词：急性肺栓塞；心脏型脂肪酸结合蛋白；预后
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病，其预后取决于发病时的血液动力学状态和并发症，合并右心功能不全（right ventricular dysfunction，RVD）的患者早期死亡率高达58%[1]。心脏型脂肪酸结合蛋白（heart type fatty acid binding protein，H-FABP）是一种心肌特异性胞浆蛋白，在心肌细胞受损时即刻进入血液，有研究表明，其在急性冠脉综合征的早期诊断方面优于肌钙蛋白（ScTnI，ScTnT）[2]，故在急性肺栓塞领域，越来越多的学者们开始关注H-FABP能否作为一种新的生物标记物。基于此，我们对2010年1月～2013年11月入住我院的急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）患者进行H-FABP定性，研究探讨H-FABP在APE患者早期危险分层的作用和对早期预后的评估价值，以便APE患者得到更好的临床治疗，提高生存率和改善预后。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2010年1月～2013年11月入住津市市人民医院的急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）患者51例，其中男26例，女25例，年龄（65.86±13.45）岁。所有患者均经多层螺旋CT确诊。排除标准：急性冠状动脉综合征、急性脑血管疾病及左心功能不全的患者。据血H-FABP测定值将研究对象分为两组：阳性组（H-FABP≥10μg/l ）21例；阴性组（H-FABP<10μg/l）30例，两组患者在性别、年龄等方面比较无显著差别，具有可比性（P>0.05），见表1。参照2008欧洲APE指南[3]的危险分层，将伴有休克或低血压的APE定义为高危组，无休克，但有右心功能不全或心肌损伤证据为中危组，无休克，也无右心功能不全及心肌损伤者为低危组。
1.2方法 ①H-FABP等心肌标志物的检测 患者入院后30min内均接受外周血H-FABP检测，用双向侧流免疫法测定；同时检测患者ScTnI，将ScTnI≥0.1ng/ml认为存在心肌损伤；②超声心动图 所有患者入院后2h内均行超声心动图检查明确是否存在右心功能不全；③所有患者入院后积极治疗原发疾病，绝对卧床休息，吸氧治疗同时给予低分子肝素钙5000U，皮下注射，1 次/12h，加用注射用纤溶酶100U，溶于生理盐水250ml 中静脉滴注，40滴/min，1 次/d，疗程均 7d。监测患者血压、血氧饱和度，晕厥、休克等临床表现，并记录各组1个月内死亡人数。
1.3统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析；计量资料用（x±s）表示，并进行正态分布及方差齐性检验，用t检验；计数资料用χ2检验，以P≤0.05作为有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者临床比较 根据表2示：两组患者低氧血症比较无显著性差异 （P>0.05）；两组患者在低血压、右心功能不全及心肌损害方面比较均有显著性差异（P<0.05）。
2.2两组患者危险分层及预后比较 根据表3示：两组患者在高危、低危的人数以及1个月内死亡人数比较具有统计学差异（P<0.05）。
3 讨论
急性肺栓塞（APE）是较严重的心肺疾病，其发病率在心血管病中仅次于冠心病和高血压病，且住院病死率却高达25%～30%。APE因其临床表现缺乏特异性，易与多种心肺疾病混淆，漏诊率、误诊率高。其预后与疾病严重程度、诊治及时与否密切相关。目前，欧洲心脏病学会[3]指南建议：根据是否存在低血压和休克、右心功能不全及心肌损伤等将肺栓塞风险分为高危、中危和低危；住院或30d内死亡率定义为早期死亡风险，分别为15%，3%～15%和<1%。因此，右心室功能早期判断在APE患者的显得至关重要。目前，超声心动图检查是判断RVD最敏感有效的方法之一，但大多数医院不具备床边超声心动图检查的条件，且肥胖、慢性阻塞性肺气肿，费用较高及操作者主观因素影响等都导致其临床应用的局限性。推荐的标志物为ScTnT或ScTnI，具有特异和敏感的显著优点，但需发病后6～12h才可检出，持续时间不超过3d，且在APE患者中升高程度不太显著[4]。
心肌细胞绝大部分的能量供应由脂质氧化提供，而H-FABP在心肌细胞不溶性脂肪酸转运过程中担任中心角色，因此，H-FABP的水平对于判定持心肌细胞稳态非常重要[5]。当心肌细胞受损时，H-FABP迅速从心肌细胞释放并立刻进入血液循环，最早90min内即可检出，6h达到高峰[6]。近期研究表明[2，7]：H-FABP对于诊断心肌损伤有着高度的特异性和敏感性，在急性冠脉综合征的早期诊断方面优于肌钙蛋白。这与本研究一致：两组患者低氧血症的发生率未见明显差异（P>0.05）；而H-FABP≥10μg/l组中心肌损伤、低血压休克以及右心功能不全的发生率均高于H-FABP<10μg/l组，可见H-FABP水平能敏感的反应心肌损伤损害。
急性肺栓塞临床上表现多样性，可能无任何症状，也可能为心源性休克，后者短期死亡率波动在2%～95%之间，故对于APE的早期风险评估显得尤其重要[8]。本研究中H-FABP≥10μg/l组中的低危患者远少于H-FABP<10μg/l组，而高危以及1个月内死亡患者人数均明显高于H-FABP<10μg/l，提示早期血清H-FABP指标可作为危险分层和预测APE近期预后的指标。Kaczyfiska等[9]对77例APE患者研究也有相似的发现，其结果还提示H-FABP在预测30d预后和APE相关病死率方面，比肌钙蛋白、N末端脑钠尿肽前体和肌红蛋白更好。
综上所述，临床应用H-FABP可以快速区分出那些需要住院治疗的患者，或者那些需要更严密的监测病情和更积极的治疗措施。H-FABP对于APF患者的危险分层和短期预后预测是一种非常有价值的生物标记物，具有早期、快速。准确的特性。
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编辑/哈涛