【摘要】目的：总结高龄肺癌患者术后肺栓塞的护理措与预防措施。方法： 析我科2015 年3 月～ 2017年3月388 例老年肺癌行肺部手
术患者术后发生肺栓塞的预防与护理对策。结果： 术后并发肺栓塞9 例，其中死亡3例。结论： 老年肺癌患者开胸术后肺栓塞是致命性的并发症，只要正确认识、采取积极有效的预防措施，可以有效地减少其发生。
【关键词】老年肺癌； 肺栓塞； 护理； 预防
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）07--02
肺栓塞（ pulmonary embolism，PE） 是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干和（或）其分支所引起的以肺循环障碍为主的临床病理综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，但临上以肺血栓栓塞最常见，PE的发病率和病死率较高。在西方国家，通人群肺栓塞年发病率是1‰～3‰，而恶性肿瘤患者的发病率增加了4倍。肺栓塞是导致肿瘤死亡的重要原因，仅次于恶性肿瘤本身。老年肺癌患者行胸部手术后，体质虚弱，切口疼痛，不愿活动，长时间卧床，血液循环缓慢，极易发生静脉血栓，当突然活动或过度用力时栓子容易脱落而发生肺栓塞。因此，老年肺癌患者胸部手术术后肺栓塞是致命性的并发症，只有正确认识、采取积极有效的预防措施，才可以有效地减少其发生，这是肺部手术术后围手术期护理的重要内容之一。
1.临床资料
选择2015年3月～2017年3月我科老年肺癌行肺癌手术患者388例，男225例，女163例。行肺叶切除术360例，全肺切除术28例，。发生肺栓塞7例，男5例，女2例。年龄65～80岁。腺癌5例，鳞癌1例，小细胞未分化癌1例。死亡4例。其中7例患者血栓来源于下肢静脉。结合我科老年肺癌患者术后肺栓塞的发生情况，总结预防及护理措施。
2.原因分析
（1）术前合并有高血压或术后疼痛引起血压升高，或患有高血脂、糖尿病等均易引起血管壁退行性改变，血液黏稠，血小板与白细胞黏附性增高[1]，血流缓慢，均易发生下肢静脉血栓。本组患者中有高血压病史15例，高血脂3例，糖尿病3例，冠心病6例。
（2）恶性肿瘤恶性肿瘤使患者PE的发生风险增加了7倍，尤其是恶性血液病者，其次是肺癌和胃肠道恶性肿瘤者。15%的恶性肿瘤患者会发生深静脉血栓（deep veinthrombosis，DVT），而19%～30%的DVT患者同时伴有恶性肿瘤。约90%恶性肿瘤患者凝血功能异常，表现为纤维蛋白降解产物增加，血小板增多，血小板聚集功能亢进等。而肿瘤组织又能分泌促凝物质，使机体处于高凝状态导致DVT。因此，肿瘤患者PE的发生率明显增加。
（3）高龄、活动减少随着年龄的增长，免疫系统功能下降，血管粥样硬化、内皮损伤等都是导致深静脉血栓形成的主要原因[2]，术后长期卧床患者局部血流缓慢，甚至淤滞，促进血栓形成；血流速率低，影响了被激活的凝血因子及血栓本身的清除，处于低流率状态，则增加血液黏稠度，因此年老、体弱、肥胖的肺癌患者，术后长期卧床，发生PE的几率明显升高。本组均为老年患者，7例较为肥胖，卧床时间较长。
（4）深静脉血栓血流缓慢、血液高凝状态及血管内膜的损伤是深静脉血栓形成的三大危险因素。文献报道[3]，75%～90%的患者的栓子来源于下肢静脉血栓的脱落，说明PE的栓子主要来自于深静脉系统。本组术后发生肺栓塞的9例患者均由于深静脉血栓所致。
3.预防及护理
（1）术前宣教护士向患者及家属讲解PE的危险性和预护理实践与预防措施的重要性，使患者术后能更好的配合。根据其认知程度，护士教会患者肢体活动的方法，避免发生血栓。[4]对既往有血栓栓塞史、静脉曲张、骨盆或下肢外伤史、心肺疾病和肾病等的患者，护士要高度警惕患者有发生肺栓塞的危险；尤其对年龄≥60岁、吸烟、肥胖、卧床时间长、应用雌激素治疗等患者，都提前采取护理措施。术后预防使用弹力袜或抗血栓压力泵，改善腿部血液循环，有助于下肢血液回流，从而防止下肢血栓形成。必要时可遵医嘱给予抗凝治疗。
（2）活动指导手术后48h内易形成血栓，患者在卧床时要尽早接受有规律的肢体活动可预防其发生。手术全麻清醒后，指导患者从手指、手腕、足趾的关节开始主动活动，6h后指导患者开始进行下肢的屈、伸、抬等运动，每2～4h1次，3～5min/次。对年老体弱者嘱其做深呼吸运动，采取被动活动，按摩患者四肢肌肉，由下至上沿静脉血液方向按压[7]，以促进静脉回流。鼓励或帮助患者做足趾的背屈及跖屈运动，每2h1次，每次10min；下肢屈腿抬臀运动，每2h1次，每次10min。24h后根据患者情况可逐步增加活动时间及强度以患者耐受为宜，鼓励患者早下床活动，并指导患者进行肩关节锻炼，如术侧手臂上举，手指爬墙，肩关节旋转等。
（3）认真观察，防止误诊由于肺部疾病引起呼吸道分泌物增多，手术和气管插管的刺激使分泌物进一步增多，而术后体质虚弱、咳痰无力及切口疼痛影响排痰，易造成术后肺部感染、肺不张而引起呼吸困难，易与肺栓塞引发的呼吸困难发生混淆而误诊。因此，护士应密切观察患者病情变化，如突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽、血痰、大汗、心跳呼吸增快，甚至晕厥和休克，要高度警惕发生肺栓塞的可能，应立即使患者平卧，给予氧气吸入，并报告医师，急行心电图、动脉血气分析、X线胸片、超声心动图等检查，明确诊断，及时治疗。另外，下肢深静脉血栓是导致肺栓塞的重要原因，护士要加强对下肢的评估。常用的评估方法为6P方法，即评估下肢有无疼痛、苍白、麻痹、变冷、感觉异常、无脉搏等，当这些症状出现时提示下肢静脉血栓形成。[5]
（4）保持大便通畅用力排便易使栓子脱落，造成肺栓塞[6]。本组有5例肺栓塞是在用力排便时发生。术后应指导患者进食高蛋白、高维生素、高纤维、低脂易消化饮食，多吃蔬菜、水果以及黑木耳等降低血液黏稠度的食物，保持大便通畅，勿用力排便。对有习惯性便秘的患者使用缓泻剂，如口服麻仁润肠丸或番泻叶代茶饮；对大便干燥者，可使用开塞露，必要时给予灌肠。嘱长期卧床的老年患者术后第1次排便应在床边进行，且必须有医护人员或家属看护，排便时不能过分用力，以免发生肺栓塞。
（5）预防性抗凝治疗预防下肢静脉血栓的首选药物是低分子肝素钙，口服阿司匹林也可预防下肢静脉血栓的发生[8]。因肿瘤患者血液处于高凝状态，我科目前对于老年者，术后常规应用小剂量低分子肝素钙抗凝治疗5～7d。有文献表明[8]低分子肝素钙（LMWH）的抗凝疗效优于普通肝素，可降低复发率和大出血的发生率，且还有抑制肿瘤生长、浸润、转移和肿瘤血管生成等作用。LMWH的抗凝作用强，很少引起出血，不需监测凝血酶原时间，在预防DVT上已取得了较好的效果。
参考文献
[1]郑欣馨，荆志成.急性肺栓塞的诊断与治疗现状[J].新医学，2007，3
[2]林毅，钟巍，张力.恶性肿瘤患者深静脉血栓的治疗[J].中华内科杂志，2006，45（10）：868-870.
[3]程显声.预防肺栓塞重在加强深静脉血栓形成的防治[J].中华医学杂志，2005，8
[4]宋兰英.肿瘤外科术后肺栓塞5例分析与护理[J].护理实践与研究，2008，5
[5]么改琦，修典荣，朱曦，等.外科大手术后患者深静脉血栓形成的危险因素及临床分析[J].中华急诊医学杂志，2008，17
[6]史瑞峰.非手术治疗下肢深静脉血栓形成的护理[J].国际护理学杂志，2008，2
[7]邓海波，都菁.肢体活动对胸部手术患者术后肺栓塞的预防探讨[J].现代护理，2007，1
[8]计惠民.小剂量阿司匹林预防肺栓塞和深靜脉血栓形成[J].国外医学护理学分册，2001，2