[摘要] 物理诊断学是医学生从基础到临床的一门桥梁课程，学生学习的效果，将直接影响临床课程的学习和今后做临床医生的水平。而一部分成教学生基础比较差、学制短、课时少，给教学带来了一定的困难。为提高教学质量，笔者将病例讨论及程序教学引入成教物理诊断教学中，使课堂教学内容与临床接诊患者后的检查诊断程序相符合，以提高学生的实际诊断能力。
[关键词] 物理诊断学；程序教学；病例讨论；诊断能力
[中图分类号] R44 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）05（b）-0153-02
物理诊断学、实验诊断学、放射诊断学和外科学总论并称为开启临床医学大门的四把金钥匙，尤以物理诊断学为关键，诊断学教学质量的好坏是医学生能否成功转变为合格医生的关键。而临床工作中常常是人命关天，诊治关命。诊断正确是成功治疗的前提。因此，为提高成教学生的物理诊断学教学质量，笔者采取了多种方法。
1 在教学中引入“病例分析讨论”
在讲解理论时，教师根据所授课程理论内容引入临床病例，如：患者的主要不适及就诊、服药过程，通过提问使学生逐步分析，得出若干个疾病诊断；进一步提出需要做的体格检查及重点的体格检查，进行体格检查的手法；继续延伸至哪些疾病可以出现该症状等。然后教师指出学生分析恰当与不恰当之处，给出正确的答案。近三年的实践证明：“病例分析讨论”是目前训练临床思维技能最有效的练习方式，可以培养学生临床思维模式，同时又严格模拟临床实践中医生接诊患者后的常用诊断程序。所以，学生练习的越好，对临床思维技能的掌握就越熟练，当他们进入临床工作独自分析病例资料时正确率就越高。
例如讲解肺部体检时引入病例：男性，78岁，以“间断咳嗽30余年、突发气短1 d”入院。体格检查：急性病容，端坐位，张口呼吸，口唇发绀，双肺可闻及广泛的哮鸣音，两肺底可闻及湿啰音，心率152/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。问题：（1）该患者的主要症状是什么？（2）重点需要做什么体检？（3）可能病因是什么？（4）经过体检后你考虑患者可能的诊断是什么？首先由学生讨论回答，然后讲解肺部检查的基本方法视、触、叩、听，以增强学生的记忆。
2 采用模拟患者的教学方式，使学生乐于接受
传统的物理诊断教学方式是以教师为主导，常常是整节课灌输理论知识，学生没有思考的余地。现在的多媒体教学更是如此[1]。但物理诊断学是实践性很强的学科，需要给学生充分的实践练习的机会。在教学中，笔者用少部分时间采取多媒体教学讲授要点，然后由授课教师及一名助教指导学生进行实践技能学习。教师在愿意充当模拟患者的学生身上示范手法，并且结合病例对临床需要注意事项及阳性体征的判断进行的阐述，然后就该节的重点和难点进行提问；通过学生回答、讨论、教师讲解正确答案的方式使学生快乐地掌握抽象的理论知识。采用模拟患者的教学方式，能促使学生重视基本技能训练，提高学生物理诊断学的学习效果[2]。采取以学生为主的教学方式，能使学生积极主动参与学习；促使学生在思考中发现问题，对所学的知识加强理解和记忆。
3 采取多种多样的多媒体教学
物理诊断学理论比较抽象，学生理解有一定困难，讲授理论比较枯燥导致课堂气氛不活跃。在教学中，笔者采用多媒体教学，把文字、动态图像及合适的音乐制作在课件中，使枯燥的教学过程变得生动活泼，提高了学习效率[3]。物理诊断教学中运用动画对心肺的外型、解剖、内部运动等进行完美再现，同时将典型患者的查房录像制作在课件中，使学生接受形象直观的文字、图形、视频和音频等信息，激发了他们的学习热情和兴趣，采用师生共同参与的互动教学方式，不仅调动学生积极性，而且便于学生掌握视、触、叩、听的基本方法，提高教学质量。
4 应用诊断程序教学
诊断程序是从典型的症状、体征出发，结合其他临床资料，进行总结。成教的部分学生已经在临床中工作，对患者有一定的接触，但对诊断程序掌握不足。因此，笔者在教学采用了诊断程序教学。具体方法为：教师提取某一类疾病的、独立于任何一个具体病例之外的、能够导向正确诊断结论的一般性思维程序，以程序性的步骤来体现科学的原则和规律，并保证原则和规律的严格遵守。由于这些程序具体、清晰、可操作性强，而且把体格检查手法和理论紧密地联系起来，使学生知道在什么情况下该做什么，提高了对临床思维方法的把握程度。所以在教学中应用“先学习程序，再做病例练习”的方式，可使学生更易掌握诊断的学习内容[4-5]。
5 统一教学标准，保证正确手法
成教学生往往在思想中存在某些固有的、自己认为正确的基本技能检查手法，不容易接受教师讲解的正确手法，所以在学校考试及执业医师技能考试时，基本技能操作可能不过关。主要表现为学生的基本功不扎实，体检手法生疏并且不规范，错误手法多。如有的学生叩诊心浊音界时把左手的食指、中指、无名指分别放在左第五、第四、第三肋间进行叩诊，称以前上学实习时在某医院见医生这样叩。由此可见，教师手法不规范、不标准，可能影响学生今后的行医生涯。笔者采取课前对所有任课教师的检体手法进行统一培训，使其标准和规范，同时作为带教教师一定要及时纠正学生的错误手法，教会学生准确的检体手法，并让学生反复练习以便牢固掌握。
6 让学生熟悉正常人体标准及正常值
牢记人体正常标准及正常值是学好物理诊断学的基础和前提。如正常的体温、脉搏、呼吸、血压数据及范围，发育正常的指标、营养状态，不同的意识状态，患者的面容及表情，皮肤的变化等；如提问学生正常体形的分类，学生回答：“瘦高行、肥胖型、正常型”，很显然，经过中专或专科的学习，学生并没有记住正确的“正力型、无力型、超力型”。再如颈静脉怒张的诊断标准？正常人心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5～1.0 cm处，搏动范围为2.0～2.5 cm等。只有懂得正常标准，才能发现异常情况，对患者的临床情况作出迅速、准确的判断。
7 按规定的检体顺序和手法标准完成检体
物理诊断教学中体格检查的正常顺序是“自上而下，从前到后，由外向内，先胸后背，视、触、叩、听”。但对具体患者要灵活掌握。例如有医师遇到一位严重胸闷、气喘患者，医生一定要让患者躺下听诊心、肺，患者躺下后呼吸立即停止，医生则告知家属患者不能抢救而离去，导致了患者的死亡。在临床实践中，严重心力衰竭的患者不能平卧就要在半坐位完成体格检查。一位阵发性牙痛的患者来就诊，牙痛与活动及劳累有关，临床初步诊断“不稳定心绞痛”，一位刚上班的医生非常纳闷：“怎么和书上的不一样呢？”。后经过牙痛发作时的心电图变化及冠状动脉造影检查确诊了之前的诊断。所以，同一种疾病可有多种临床表现，需要经过详细地问诊和体格检查作出初步诊断，然后有针对性地对患者进行必要的检查，减轻患者的经济负担[6]。
8 严格考核、确保学习效果
课程考核在成教医学生学习中非常重要，笔者通过建立严格的考核制度，在课程学习过程中对学生的临床技能、基础理论进行定期考核，督促学生在课堂及课下进行大量的练习，纠正或更新了以前错误、陈旧的理念及检体手法，确保了学生的学习效果。同时通过考核，也建立了良性的教学机制，每次考核过后，教研室都会及时进行总结及考核情况分析，使教师及时发现教学中存在的不足，有利于教学水平的进一步提高[7]。
总之，成教学生因为有一定的临床基础，在教学中更需要注意方法，以达到预期的教学效果。为了提高教学质量，采用多种教学方法，激发学生学习兴趣；同时还应向学生介绍学科发展的方向与最新动态，使他们产生紧迫感和危机感，增加其学习的动力[8]。
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（收稿日期：2013-02-18 本文编辑：袁 成）