关键词 慢性反复性肺血管栓塞 肺动脉血栓栓塞症
骨盆及下肢静脉为肺动脉血栓栓塞症（PTE）主要来源，尚有肺动脉原位血栓，临床上很难与PTE区别。虽然急性肺栓塞近年逐渐被重视，但最易被误漏诊的是慢性血栓栓塞性肺动脉高压症（CTEPH），多因慢性反复性肺血管栓塞所致。
病历资料
患者，女，80岁，以缓慢进展的劳累性气短，气促2年余多次入我院，2009年11月27日因轻度床边活动即气短而再次住院。其特点：活动后明显，逐渐进展，伴持续轻咳，干咳，本次住院静息下也可气短，无咯血，无胸痛，无晕厥，多次以“咳嗽变异型哮喘”或“高血压性心脏病，左心舒张功能不全”于外院给予抗生素以及糖皮质激素静滴，茶碱缓释片口服或利尿，减轻心脏负荷，扩冠等治疗，均不能改善症状。既往高血压病6年，近1年余停服降压药，血压却趋于正常。“冠心病”5年，但无胸痛发作史。否认下肢骨折及长期卧床史，否认骨盆手术史，否认季节性慢性咳喘史。本次住院查体：BP 130/70mmHg，P 96次/分，R 28次/分，T 36.4℃，反应迟钝，问答尚合理，口唇紫绀，球结膜无水肿，颈静脉充盈，无桶形胸，双肺呼吸音清，心界向左扩大，位于左锁骨中线第5肋间外侧0.5cm，心率96次/分，律齐，P2亢进，心尖部S1心音＜剑突下S1心音，未闻及S3、S4心音，三尖瓣听诊区未闻及明显杂音，肝脾未及，双下肢无浮肿，双足背及挠动脉搏动良好。
入院后化验血尿常便常规，肝肾功能，血K+、Na+、Cl-，心肌酶谱，肿瘤放免系列，甲状腺功能五项均正常，血脂总胆固醇6.2mmol/L，甘油三脂2.4mmol/L，低密度脂蛋白135mg/L，血型Rh阳性O型，血D-二聚体＞500μg/L，入院后2次双下肢髂总静脉以下血管超声未见血栓形成。
讨 论
参阅程显声教授为PTE提出的分型分期如下：临床分型：①猝死：肺动脉主干突然堵塞；②急性肺源性心脏病：栓塞2个肺叶以上，有明显血液动力学障碍；③肺梗死：外周肺血管堵塞；④“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小；⑤慢性反复性肺血管栓塞：发病隐匿，缓慢，表现为重症肺动脉高压和右心功能不全。
临床分期：①急性肺栓塞：病程＜2周，治疗上或抗凝，或溶栓，或外科血栓摘除术；②亚急性肺栓塞：病程2周～3个月，血栓部分机化，部分延伸，抗凝多有效；③慢性肺栓塞：病程3～6个月，基本机化，抗凝（效果差），或考虑肺动脉血栓内膜剥脱术；④慢性血栓栓塞性肺动脉高压症：病程＞6个月，血栓机化，mPAP＞25mmHg，PCWP＜12mmHg。肺动脉血栓内膜剥脱术或药物治疗；⑤复发性肺栓塞：任何阶段的再发。
传统诊断中之三联征（咳血，呼吸困难，胸痛），主要见于急性肺栓塞，且仅见于30%患者，对于慢性反复性肺血管栓塞之诊断，易被延误或误诊，结合此病例可提供思路的线索是：①症状：缓慢进展的呼吸困难，间或加重，排除其他疾病。②体征：呼吸增快，心率增快，P2亢进，三尖瓣反流性杂音，而颈静脉充盈。下肢深静脉血栓形成体征（应须超声学等证据）最有意义。需要注意的是，约半数或以上下肢深静脉血栓患者无症状，无体征，而血管超声的阴性结果更易使慢性反复性肺栓塞的诊断被忽视。该患超声未发现血栓形成，似不能除外肺动脉原位血栓。③ECG：动态、进行性电轴右偏，SIQⅢTⅢ，顺钟向转位，可合并右胸前导联及Ⅱ，Ⅲ，avF导联T波倒置。动态变化在患者随诊中是提供重要诊断线索及评价治疗的客观指标。我们正是通过ECG发现可疑线索的。④心脏彩超多普勒：右心扩大，右心室运动减弱，尤游离壁运动机能严重低下是诊断肺栓塞的特异性所见（McConne征），室间隔左移，肺动脉增宽，三尖瓣反流，估测肺动脉压增高。
参考文献
1 陈灏珠,主编.实用心脏病学.4版.上海:上海科学技术出版社,2007:1100-1105.