病历资料
患者，女，46岁，在摩托车相撞事故中，左胫腓骨骨折，活动受限3小时入院。X线检查后诊断为左胫腓骨骨折。入院3天行左胫腓骨骨折切开复位内固定术。手术过程顺利，术中出血约100ml。术毕松止血带过程中突然出现心悸、气短，呼吸44次/分，血压80～60mmHg，给予面罩吸氧，症状未见改善。考虑肺栓塞，给予地塞米松30mg，同时行CTPA示：两侧主肺动脉、右肺上下动脉及左肺下动脉可见多发条状充盈缺损，分支明显减少。行溶栓治疗，同时应用华法令口服抗凝，恢复良好，治疗后CTPA两侧主肺动脉和右肺上、下动脉及其分支充盈良好，左下侧动脉充盈缺损明显变小，长期随访未发现肺栓塞阳性表现。
讨 论
病因：诱发血栓的3大原因：①血管的损伤；②血液的变化；③血流的滞缓。骨折病人大部分存在血液动力学的改变，首先应激状态下血液处于高凝状态，卧床病人双下肢活动减少或不能活动，没有肌肉泵的作用，血流缓慢。对于骨折断端损伤血管的情况更是高危因素。
诊断：据报道40%～60%的创伤骨科患者会发生深静脉血栓，其中近1/4～1/3的血栓发生于近端的深静脉，这些血栓容易出现临床症状并会导致肺栓塞。骨折病人的基础病变和手术后的症状经常会掩盖DVT、PTE的症状和体征，PE典型的临床表现是呼吸困难、胸痛、咯血和（或）循环衰竭，即所谓的肺栓塞三联征，但事实上临床很少同时出现这三种表现。如病人术后出现以下几种常见表现应高度警惕PTE的存在：①自主呼吸时，低氧血症和低碳酸血症进行性加重；②镇静状态下接受控制通气的病人出现低氧血症进行性加重；③具有慢性肺部病变和已知的二氧化碳潴留病人，出现呼吸困难和低氧血症加重，动脉血二氧化碳分压下降；④不明原因的发热；⑤在血流动力学监测过程中，突然出现肺动脉压力和中心静脉压升高。70%～80%PE致死的病人死前未被明确诊断。因此应提高对骨折病人DVT、PTE发生的警惕性。
辅助检查方面：下肢超声检查应该作为骨折病人手术前后肺栓塞诊断和预防的重要辅助手段。超声心动图、经食管超声、经胸超声对于大面积和陈旧肺栓塞有一定意义。
预防：①静脉血栓临床危险因素评价；②双功彩超静脉血栓筛选；③非药物治疗：包括早期活动、梯度弹力袜、间歇气动足靴；④预防性抗凝药物：包括肝素治疗，如小剂量标准肝素、低分子肝素和口服抗凝、祛聚药物如华法林、肠溶阿司匹林、玻立维等；⑤腔静脉滤器：对于骨折病人来说预防性应用抗凝药物和病人早期的功能锻炼在预防DVT和PE更常用，而已经证实DVT的患者应选择性应用腔静脉滤器。除手术前患者的状况外，手术本身对组织、血管壁的损伤导致凝血系统激活，麻醉、止血带的应用等造成血流缓慢以及输血等引起血液黏度增高［1］，骨水泥的应用导致的肺栓塞也越来越受到重视［2］。因此临床医师必须考虑到血栓形成的各种高危因素和多种危险因素的交互作用，还要根据患者的具体情况权衡再发与抗凝治疗的危险。早期认识不足，导致疾病发展迅猛，无可挽回，经确诊时已失去抢救机会。在实际工作中应该提起注意，加强预防。
治疗方法：①溶栓治疗：骨折病人因为创伤和手术因素的存在限制了溶栓的适应证，对于大块PTE患者而言，为挽救生命，绝对禁忌证应视为相对禁忌证。②抗凝治疗：抗凝治疗对于骨折病人来说没有特异性，肝素抗凝治疗为常用的方法。可以降低肺栓塞的病死率和复发率，抗凝治疗可以防止血栓进一步繁衍，并通过内源性纤溶活性溶解已生成的血栓。常用的药物包括：标准肝素、低分子肝素口服抗凝药如华法林等。③外科治疗：外科治疗PE是以改善急性期血流动力学而采取的肺动脉血栓切除术，这是一种抢救生命的手术，如果术后早期恢复好则预后良好。常用的有体外循环下行肺动脉取栓术、肺动脉内膜剥脱术和下腔静脉血栓滤器置入术。骨科医生认识肺栓塞有重要的意义。
参考文献
1 王爱民,王雨.与骨水泥相关的肺栓塞［J］.中国矫形外科杂志,2005,13（8）:615-616.
2 石学锋,布金鹏.全膝关节置换术后深静脉血栓并发症的发病因素［J］.中国矫形外科杂志,2004,12（5）:377-378.