【摘要】 目的 分析肺栓塞（PE）的误诊原因， 以期提高基层医院对PE的认识。方法 回顾性分析20例PE误诊患者的临床资料及误诊原因。结果 PE患者早期以胸痛及胸闷、呼吸困难、咳嗽、心悸等为主要临床表现， 缺乏特异性。PE患者的主要影像学及实验室特征为：新发性肺部浸润影、窦性心动过速、肺动脉高压、D-二聚体阳性、血氧分压降低。20例PE患者被误诊为心脏疾病及呼吸系统疾病的构成比分别为45.00%、55.00%。20例患者经治疗， 痊愈4例， 占20.00%；好转13例， 占65.00%；无变化1例， 占5.00%；死亡2例， 占10.00%。结论 PE的早期临床表现缺乏特异性， 极易被误诊为心脏疾病及呼吸系统疾病；临床上， 医师应提高对PE的认识， 对于出现新发性肺部浸润影、窦性心动过速、肺动脉高压、D-二聚体阳性、血氧分压降低者， 应考虑可能出现PE， 以提高PE诊断准确率。
【关键词】 肺栓塞；基层医院；认识
【Abstract】 Objective To analyze causes of misdiagnosis for pulmonary embolism （PE）， in order to improve cognition of PE in primary hospital. Methods A retrospective analysis was made on clinical data and misdiagnosis causes of 20 PE patients. Results Main clinical symptoms in early PE patients included chest pain， chest distress， dyspnea， cough and palpitation， without specificity. Main imaging and laboratory features of PE patients included newly onset pulmonary infiltration image， nodal tachycardia， pulmonary hypertension， positive D-dimer， and reduced partial pressure of blood oxygen. Proportion of misdiagnosed heart diseases and disease of respiratory system in 20 PE patients were respectively 45.00% and 55.00%. Among the 20 cases， there were 4 cured cases， accounting for 20.00%， 13 improved cases， accounting for 65.00%， 1 case without change， accounting for 5.00%， and 2 death cases， accounting for 10.00%. Conclusion Due to lack of specificity in early PE clinical manifestations， it is easily misdiagnosed as heart diseases and disease of respiratory system. Clinicians should improve cognition of PE， and consider possibility of PE in patients with newly onset pulmonary infiltration image， nodal tachycardia， pulmonary hypertension， positive D-dimer， and reduced partial pressure of blood oxygen， so as to improve accuracy of PE diagnosis.
【Key words】 Pulmonary embolism； Primary hospital； Cognition
PE是指外源性及内源性栓子阻塞肺动脉所引起的以肺循环障碍为主要特征的病理、生理综合征[1]。PE具有误诊率高、致残率高、死亡率高等特点， 严重威胁患者生命健康。未经治疗的PE患者死亡率达25%～30%， 经过积极的治疗后， 其死亡率可降至2%～8%[2]。可见， 早期诊断、早期治疗对挽救患者生命、改善患者预后至关重要。然而， 基层医院受技术、设备、人员认知等因素的影响， 致使PE漏诊率极高。本研究分析作者在华西医院进修期间收治的20例PE误诊患者的误诊原因， 以期提高基层医师对PE的认识， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2015年3～9月作者在华西医院进修期间收治的20例在其他医院误诊， 在华西医院确诊的PE误诊患者作为观察对象。纳入标准：符合PE诊断标准[3]， 经肺动脉造影、螺旋CT动脉造影或者超声心动图确诊；认知功能正常， 知情同意。排除标准：妊娠以及哺乳期女性；合并神经或者精神疾病者。其中， 男14例， 女6例；年龄49～82岁， 平均年龄（65.48±7.52）岁；基础疾病：4例外科手术， 4例慢性阻塞性肺疾病（COPD）， 7例下肢静脉曲张， 3例充血性心力衰竭， 2例急性心肌梗死。
1. 2 方法 回顾性分析20例患者的临床表现、影像学资料（X线胸片、心电图、超声心动图）、实验室资料（D-二聚体、血气分析）、误诊疾病、治疗及转归情况。
1. 3 疗效判定标准[4] 痊愈：PE所致的临床体征及症状完全消失；好转：PE所致的临床体征及症状显著改善；无变化：患者临床体征及症状无显著变化；死亡。
2 结果
2. 1 临床表现 20例患者的主要症状如下：7例胸痛及胸闷， 占35.00%；15例呼吸困难， 占75.00%；4例咳嗽， 占20.00%；3例心悸， 占15.00%；3例晕厥， 占15.00%；1例咳血， 占5.00%。PE患者的临床表现复杂多样， 缺乏特异性。部分患者出现2种及2种以上症状。
2. 2 影像学资料 X线胸片：14例新发性肺部浸润影， 占70.00%；4例胸腔积液， 占20.00%；2例肺动脉阻塞征， 占10.00%；1例心影增大， 占5.00%；其中， 以新发性肺部浸润影最为常见。心电图：13例窦性心动过速， 占65.00%；3例心房颤动， 占15.00%；3例胸导联ST异常、T波倒置， 占15.00%；4例右束支传导阻滞， 占20.00%；4例SⅠQⅢTⅢ（即I导联S波宽大；Ⅲ导联T波倒置， 且可见Q波）， 占20.00%；其中， 以窦性心动过速最为常见。超声心动图：17例肺动脉高压， 占85.00%；7例右室、右房增大， 占35.00%；5例三尖瓣功能不全， 占25.00%；其中， 以肺动脉高压最为常见。部分患者出现2种及2种以上影像学表现。
2. 3 实验室资料 D-二聚体：>500 μg/L者20例， <500 μg/L者0例。血气分析：动脉氧分压<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者14例， >60 mm Hg者6例；动脉二氧化碳分压<35 mm Hg者11例， >35 mm Hg者9例。
2. 4 误诊疾病 20例患者误诊疾病情况：4例COPD， 4例肺炎， 1例肺结核， 2例支气管扩张， 3例冠心病心绞痛， 3例急性心肌梗死， 2例心力衰竭， 1例胸膜炎， 其中， 被误诊为心脏疾病及呼吸系统疾病的构成比分别为45.00%、55.00%。
2. 5 治疗及转归 确诊后， 20例患者均卧床休息， 持续吸氧， 常规监测脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度及心电图。对于血流动力学稳定的14例患者给予抗凝治疗：皮下注射低分子肝素， 0.4 ml/次、12 h/次；用药3 d后改为0.4 ml/次、1次/d， 再用药3～6 d；在接受抗凝治疗的第3天， 给予患者华法令， 2～4 mg/d， 连续用药3～6个月。6例血流动力学不稳定、发病72 h内确诊的患者给予溶栓治疗：将50万U尿激酶加入100 ml生理盐水， 静脉滴注， 1次/d， 待患者血流动力学稳定后， 给予抗凝治疗。抗凝治疗过程中， 应密切监测患者凝血酶原时间， 确保凝血酶原时间正常化比值为2.0～3.0， 以保证用药安全性。2例合并右心衰竭者， 给予多巴酚丁胺、多巴胺；1例抗凝失败、再发血栓者， 转行手术治疗。
20例患者经治疗， 痊愈4例， 占20.00%；好转13例， 占65.00%；无变化1例， 占5.00%；死亡2例， 占10.00%。
3 讨论
3. 1 PE误诊原因分析
3. 1. 1 医师对PE的认识不足 ①临床医师普遍认为PE属于少见病， 常把PE误诊为一般性常见病， 如肺炎、COPD、冠心病心绞痛等。然而， PE并不鲜见， 据报道[4]， 14%～26%的住院患者尸检可见PE， 其中约有2/3的患者生前未进行诊断。本研究中， 4例患者被误诊为肺炎， 患者以胸痛、呼吸困难、咳嗽、发热为主要临床表现， 2例伴少量胸腔积液， 4例伴左下及右下肺新发性肺部浸润影， 白细胞计数增高， 临床诊断为肺炎；误诊原因为：患者临床表现缺乏特异性， 医师未详细了解患者病史， 医师缺乏对PE的认识（PE患者在突发性呼吸困难及胸痛后， 伴水肿、下肢静脉曲张、乏力及疼痛等症状， 然而， 这些症状并未引起医师的重视）。②薛孝娥等[5]指出， 仅有不足30%的患者伴典型咳血、胸痛、呼吸困难三联征， 不足20%的患者伴SⅠQⅢTⅢ。可见， PE的临床表现缺乏特异性， 临床医师应提高对本病的认识。
3. 1. 2 症状掩盖 部分患者合并COPD、冠心病、心力衰竭等疾病， 出现症状后极易被误诊为慢性疾病急性发作。本研究中， 4例被误诊为COPD， 患者均具有COPD病史， 发病时以心悸、呼吸困难为主要临床表现， 均伴右室肥大、心电轴右移、窦性心动过速， 诊断为COPD急性发作， 没有考虑合并PE的可能；3例被误诊为冠心病心绞痛， 患者以胸闷、呼吸困难、心悸为主要临床表现， 加之年龄偏大、伴右束支传导阻滞、T波低平、ST段下移， 临床医师未能很好的进行鉴别诊断， 因此被误诊。
3. 2 基层医院减少PE误诊的举措
3. 2. 1 提高基层医师对PE的认知水平 基层医师应加强业务学习， 熟悉PE的临床表现（呼吸困难、气促、胸痛、咳血、咳嗽、心悸等）、影像学特征（肺动脉高压、窦性心动过速等）及实验室特征（D-二聚体阳性、血氧分压降低等）， 详细了解患者病史， 对于具有PE危险因素者（如外科手术、骨折、创伤、脑卒中、长期卧床、恶性肿瘤、静脉曲张、深静脉血栓等）， 应考虑可能出现PE， 早期完善D-二聚体、动脉血气分析、心电图等临床检查；对于高度疑似PE者， 应进行肺动脉造影以明确诊断（若无相关检查设备， 则应帮助患者联系上级医院）。肺动脉造影是诊断PE的金标准， 然而， 该法属创伤性检查， 且检查并发症较高， 应慎重选择[6， 7]。
3. 2. 2 加强疾病的鉴别诊断 仔细询问患者病史， 早期完善各项检查， 加强疾病的鉴别诊断。合并冠心病者的鉴别诊断[6， 8]：PE患者以右心衰、活动后气喘为主要特征；心电图以心电轴右偏， 右束支传导阻滞（完全或者不完全）， aVF、Ⅲ、Ⅱ导联T波倒置为主要特点， 冠心病则多伴病理性Q波、ST-T改变。合并间质肺炎、慢性支气管炎者的鉴别诊断[9， 10]：当患者出现呼吸困难、胸闷加重， 经常规治疗症状未见缓解， 且合并肺动脉高压、心脏增大或者顽固性心力衰竭者， 则须判断是否合并PE。合并COPD者的鉴别诊断[11]：伴深静脉血栓者， 往往提示可能合并PE， 应通过肺动脉造影或者增强CT进行鉴别诊断。
综上所述， PE的早期临床表现缺乏特异性， 极易被误诊为心脏疾病及呼吸系统疾病；临床上， 医师应提高对PE的认识， 加强鉴别诊断， 以提高PE诊断准确率。
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[收稿日期：2016-01-28]