摘 要： 在当前医学教育规模扩大、患者维权意识增强、医学模式转型的背景下，传统床边教学已无法满足和检验医学生的临床技能操作水平。因此，为构建一个适合新形势发展要求的医学模拟考核体系，我们进行了临床教学体系改革，建设临床技能培训中心，从而构建适合我校发展的临床技能培训考核体系和多站式考核体系；编写了《临床技能操作标准》，组建了适用于临床医学实习生的临床技能多站式考核试题库。通过科学化和综合化培训考核体系的运用，大大提高了我校临床五年制本科生的临床技能操作水平，体现为我校本科生的临床技能考试合格率高达99%，2015年参加第六届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛分别获华东赛区团体一等奖和全国总决赛团体三等奖，2016年参加第七届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛获华东赛区团体三等奖佳绩。
关键词： 医学生 临床技能 模拟教学 考核体系 实践
一、构建省内规模较大的临床技能培训中心。
医学是一门实践性很强的学科，医学教育的主要特点是基础医学理论和临床实践紧密结合，医学生必须通过实践学习诊断与治疗知识，训练临床思维，掌握临床技能。按照我国当前医学生培养模式，医学生经过3到4年的医学理论学习后进入医院进行临床实习，但因为医学生扩招、医疗任务繁重、医患关系变化等原因，当前教学医院对医学生的临床技能教学越来越无法圆满完成。这就使得实习医生的临床操作机会明显减少，从而直接影响医学生临床实践技能的获得[1]。因此，构建一个适合新医改形势要求的创新型临床实践教学模式，成为当前医学教育研究的热点和难点[2][3]。在此背景下，我院于2013年扩建成面积1600余平方米的临床技能综合培训中心，已被教育部批准为“国家级大学生校外实践教育基地”，同时是“赣州市卫生系统临床技能培训基地”，中心配备内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和护理等科目，有较先进的教学模型设备和标准化病人（SP）、计算机模拟病例、多站式在线考核体系及多站式考核试题库，以更加科学和人性化的教学和考核手段培养医学生临床思维能力、临床操作能力、人文关怀及沟通能力。培训中心主要应用于实习生临床基本技能培训和考核，同时应用于“住培”和地方卫生专业技术人员的培训和考核，对强化临床医师实践能力，提高临床医师素质具有极为重要的意义。
现代化的临床技能综合培训中心创设尽可能贴近临床实际的高仿真患者和真实环境开展临床教学和考核，既体现了以人为本的理念，又为医学生技能训练提供了极好条件，对医学生技能培养意义重大[4]。通过科学化和综合化培训考核体系的运用，大大提高了我校临床五年制本科生的临床技能操作水平，体现为我校本科生的临床技能考试合格率高达98%，2015年参加第六届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛分别获华东赛区团体一等奖和全国总决赛团体三等奖，2016年参加第七届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛获华东赛区团体三等奖佳绩。三年来，承担了我院临床毕业实习生的临床基本技能训练、考核、竞赛和医学生毕业考核工作，通过培训考核提高了我校临床五年制本科生的临床操作技能和临床思维能力，取得了良好效果。
该模拟培训中心特色是以高科技模拟设备为基础，集教学、示教、操作、考核等多功能于一体的全方位培训中心，它依托医学生理及计算机技术，创设出模拟患者和模拟临床场景[5]，代替真实患者进行临床教学和实践，改变了传统教学及考核方式[6]。中心依照医学本科生培养方案和实习大纲规定内容，将临床常用技能操作进行强化训练，从而更好地培养医学生的临床思维能力和团队合作精神。2013年至今先后对820名在院实习生进行了内外、外科、妇产科、儿科、急救、护理等基本技能培训和考核。2014～2016年共有3664名本科临床医学、麻醉学专业毕业生进行临床技能多站式考核。2015年在对我院45岁以下420名临床医师进行了临床实践基本技能培训及考核的同时，对138名医护人员进行了“三护一体化”三人急救配合技能竞赛。三年来接受全市临床技能大比武（内、外科）培训人员469名。
二、进行临床教学体系改革，构建适合我校发展的临床技能培训考核体系和多站式考核试题库，为临床实践教学提供新的标准。
在近几年教育部每年举办大学生临床技能竞赛的背景下，结合临床实际，建立一套适合医学生教育特点的模拟教学系统和技能培训考核体系，有效整合各学科理论教学内容，补充医院实践教学环节的不足，提高医学生实践教学质量。培训中心挑选教学经验丰富、教学责任心强的教师，依据《赣南医学院临床技能操作标准》（第二版），从实习时间过半（20周以后）开始，每周安排3-5个下午组织实习生进行集中培训，主要针对临床实习中医学生临床技能操作欠缺部分选择培训项目，并根据情况适时调整，培训结束后考核。二是在临床实习出科前，对临床基本技能操作及相关专业技能进行考核，三是在毕业前，依据医学教育国际标准和国家执业医师考核标准对毕业生进行OSCE多站式技能考核。多站式考试总成绩（百分制）按20%比例折算，计入学生毕业考试总评成绩（毕业理论考试和实习成绩各占40%）。
我们建立的临床技能多站式考核试题库，采用通用的试题库管理软件，适用于医学生、实习生、住培生的培训考核。其考核内容包括三基考试、本科生考试、研究生考试、住院医师考试、全科医师考试、主治医师考试、副高考核、医技考核、执业医师考试（中医、西医、护理）等。考试题库依托计算机程序管理，采用B/S架构，无须安装客户端；使用IE浏览器可直接访问，无人数限制；每个人使用自己的用户和密码即可登录系统参加培训考核，还可供普通用户进行题库学习。该题库的主要功能优点是：（1）系统运行稳定，功能强大。管理员可以对海量题库资源进行管理、更新、补充模块，同时可以设置公开题库供普通用户进行题库学习。（2）组卷灵活，能提供强大的组卷功能，可在不同难易程度、不同题型之间任意抽取指定题目进行组卷练习，组成的试卷及答题结果可以提供在线考试和导出功能，能将Excel文件中的题目批量导入系统也可将题目批量导出到Excel文件中。（3）防舞弊功能：人机对话，一人一机，考试题目由题库随机生成，可显示顺序随机、选择题候选项顺序随机都能很好地掌握，从而防止考试人员作弊。（4）试题库不仅用于实习生考试，同时应用于在校学生的日常教学、训练和总复习，使试题库利用率大大提高。试题库应用以来，已成功进行43场考试，系统组卷139套，系统阅卷4357份，上机考试人数达6690人。为临床技能多站式考核提供了科学有效的网络平台。同时，该试题库形成的在线考试系统平台，已在国内相关院校使用，均获得良好效果。
三、组织临床教师编写《赣南医学院临床技能操作标准》。
根据教育部医学教育临床教学研究中心制定的标准，完善充实校本技能操作规范及考核评分标准，为医学生技能训练和考核提供依据，培训中心挑选教学经验丰富、教学责任心强的教师共同编写《赣南医学院临床技能操作标准》，有效整合各学科理论教学内容，补充医院实践教学环节的不足，提高医学生实践教学质量，培养和提高临床思维能力。此操作标准主要供临床实习生学习使用，同时对医学生、“住培”生、进修医师及临床研究生技能操作有很好的参考价值，具有很好的指导性和实用性。
四、医学生模拟教学的实施和临床技能培训考核体系的实践研究。
在临床教学体系改革和临床技能培训考核体系的指导下，对我校临床医学五年制共3届学员实施了科学的临床技能培训。培训阶段分为实习期培训、阶段性考核和医学生毕业考核三个阶段。具体培训内容包括：
1.职业素质培训，包括医德医风、沟通能力、人文关怀三个方面的训练。目前由于医学院校没有针对医学生关于医患沟通技能的培训，导致医学生缺乏文化素养，与患者相处时见病不见人[7]。我们将职业素质培养与医患沟通技能贯穿整个医学教育及从医生涯的始终[8][9]。
2.临床实践技能操作，依照医学本科生培养方案和实习大纲规定的内容，要求医学生通过模拟教学掌握临床各科室的基本技能。如①体格检查：利用标准化病人进行问诊、体格检查并让医学生写出主诉、现病史，进行模拟心肺听诊及腹部触诊相关训练。②内科基本技能：利用各种穿刺模型来完成胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等临床常用操作的强化训练。③外科基本技能：利用模拟手术室及其相关设施进行外科无菌操作（如洗手、穿脱手术衣、切口消毒、铺巾等）和外科手术基本技能（包括切开、缝合、结扎、止血、拆线等）训练。④妇产科基本技能：利用教学模型进行产科和妇科检查，包括女性骨盆测量、四步触诊、肛查、阴道检查、后穹隆穿刺、正常分娩机转及常用计划生育技术等培训。⑤儿科基本技能：利用模型和多功能综合模拟人进行新生儿和婴幼儿体格检查、人工喂养及心肺复苏的急救训练。⑥综合急救技能：利用多功能综合模拟人进行心肺复苏、心电监护、电除颤、气管插管等急救技术的初步训练，重点培训学生的临床思维能力和团队合作精神。多功能综合模拟人由计算机控制，能模拟临床各种场景，要求指导教师提前将各种类型的临床病历编辑在计算机软件中，对病例设置问题并进行编辑，要求学生根据不同情况诊断和处理，在教学过程中给予学生启发和引导，最后由培训教师根据处理结果进行效果评价。训练考核可重复自由进行，不受时间限制，可根据教学需要任意设置教学项目，根据情况随时反馈或中断，不断重复，有利于临床技能规范性和熟练程度提高。
总之，为加强医学生临床实践操作技能，培养实用型人才，我们针对医学生的临床技能培训，建立了实习期培训、阶段性考核和医学生毕业考核等规范流程，形成了理论学习与技能训练相结合的培训考核体系，强化了“三基”知识，重点培养了医学生的临床基本技能及临床思维能力、沟通能力和急救意识。而且形成了由医院领导、机关组织、科室实施的三级管理监控体系和由管理人员、带教教师、培训学员共同参与的质量反馈体系，使得培训环节不断优化。
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基金项目：2015年江西省高等学校教学改革研究课题，编号JXJG-15-13-7；2015年赣南医学院教学改革研究校级课题，编号Jgkt-2015-10。