[摘要] PBL教学模式是目前国际上广泛应用的一种临床医学教学方法。PBL强调知识的主动构建而不是被动接受，它的主要目的是让年轻医师在回答及解决临床实际问题过程中获得新的知识和信息，同时养成终生受益的自主学习技能。在PBL教学过程中，首先让年轻医师了解PBL的目的和形式，然后提供典型的临床病例及其需要解决的问题，通过自学了解与该病例相关的基本知识。在此基础上，引导年轻医师独立地通过各种途径获得与该病例及其需要解决问题的相关知识。PBL教学模式在眼科临床教学中的应用提高了年轻医师学习的积极性、主动性和创造性；有助于养成独立思考，解决实际问题的能力；有助于培养年轻医师的团队、协作精神；有助于提高表达能力及医患沟通能力。
[关键词] PBL教学模式；年轻医师；临床教学；眼科学
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）06（c）-0141-03
教学医院承担着住院医师、轮转生、进修生、研究生等的临床教学任务。如何不断改进教学方法，提高教学质量，在规定的、较短时间内把这些年轻医师培养成合格的临床医师，一直是教学医院不断探索的重要课题。
眼科学是一门专业性较强的学科，在医学院本科教学阶段课时短，内容少，而且见习和实习的时间同样较短。刚刚进入眼科临床的年轻医师常常缺乏必要的眼科基本理论，专业知识和专业理论。如何指导、帮助住院医师、轮转生、进修生、研究生尽快完成从医学院校毕业生向眼科临床医师的转变，成为合格的眼科专科医师，是教学医院带教老师义不容辞的责任和义务。这就要求带教老师在临床教学过程中不断总结经验，改善教学方法，在较短的时间内让年轻医师掌握眼科学的基础理论和专业知识，养成科学的临床思维方法和习惯，具备专业的临床技能，为未来的职业生涯奠定坚实的基础。
1 眼科学的临床教学特点
眼科学的专业性强，在住院医师、轮转生、进修生、研究生等的临床教学上，与其他内、外学科相比有着自己鲜明的特点：①眼科学除了专科性强外，同时兼有内、外科的特点。②眼球及其附属器的结构精细、复杂，来自相应的三个不同胚层。特别是涉及的神经多，结构及走行复杂。③涉及组织学与胚胎学、解剖学、生理学、病理学、病理生理学、免疫学等，内容广泛。④一些眼科疾病与全身病紧密相关，有些甚至是全身病的首发症状，如糖尿病、高血压、肾病、动脉硬化等都在眼科有相应的特殊表现。有些全身疾病的首发症状出现在眼部，如自身免疫性疾病引起的葡萄膜炎，视网膜血管炎；多发性硬化及视神经脊髓炎引起的视神经炎症反应、视力下降；颅内高压引起的视盘水肿；妊娠高血压综合征引起的视网膜血管病变；葡萄膜大脑炎所致的视力下降等。⑤年轻医师，特别是来自基层医院的进修生的资历、水平、经验和技能差别悬殊。⑥年轻医师在临床学习阶段往往只重视手术操作，常常忽略眼科基本理论，基本知识的学习，忽视临床思维的培养。另外，眼科学在医学院本科教学阶段课时短、内容少，而且见习和实习的时间较短，刚刚进入眼科临床的年轻医师常常缺乏必要的眼科基本理论，专业知识和专业理论。上述特点及原因为眼科学的临床教学带来了挑战。
2 PBL教学模式
1969年，美国学者Barrows教授创立了PBL教学模式（problem-based learning）。其核心理念是学习的起点应当是学生希望解决的问题或疑惑。40多年来，PBL教学模式对医学教育产生了深远的积极影响，目前已被世界各国广泛接受[1-3]。PBL强调知识的主动构建而不是被动接受，它的主要目的是通过让年轻医师在回答及解决临床实际问题过程中获得新的知识和信息，同时养成终生受益的自主学习技能[4-6]。PBL教学模式的主要特点是从临床实际问题出发，模拟和组织学习。PBL与传统教学法的根本区别是强调以学生为中心的主动学习，而不是传统教学中强调的以教师讲授为主。希望通过学生的讨论，发现并提出更多的问题，从而进一步展开讨论和学习。最终目的是培养学生能够独立地思考、主动学习，同时培养学生的创造精神、创新能力、有效运用知识解决实际问题的能力[7-10]。
3 PBL教学模式在眼科临床教学中的应用
传统的眼科学教学方法主要以传授知识为主，教学主体是带教老师而不是年轻医师，影响了年轻医师学习的积极性和主动性。临床培训结束后常常难以胜任实际临床工作，遇到实际问题不知从何入手，缺乏独立开展临床工作的能力，与患者及家属沟通困难。因此，改革临床教学方法，从临床实际出发，鼓励、提高年轻医师临床学习的积极性、主动性和创造性，培养科学的临床思维方法，提倡理论结合实践，提高解决临床实际问题的能力成为评价临床教学成功与否的标准[11-14]。
进修生及研究生的临床学习时间通常为1年，住院医师及轮转医师的临床学习时间通常为3年。如何能在较短的时间里完成教学任务，提高教学质量，培养出合格的，能独立解决临床实际问题的眼科医师，一直是教学医院面临的挑战。
为了克服以往传统教学方法的不足，近年来笔者采用了PBL教学方法，从主动传授知识改为引导，鼓励年轻医师主动学习，培养他们发现、提出问题，独立思考，获取知识，独立解决问题的能力。
指导老师选取典型的临床病例，从诊断、鉴别诊断，治疗及最新进展等方面，引导、鼓励年轻医师独立学习，获取知识，独立思考，学会分析、总结，培养他们解决临床实际问题的能力。通常提前2～3周安排年轻医师参加PBL教学模式的讲座，让他们充分了解PBL的目的和形式。带教老师提供一个典型的临床病例及其需要解决的问题。同时，带教老师提供给年轻医师一个基本的阅读目录，让他们通过自学了解基本的与该病例相关的知识。在此基础上，引导年轻医师独立地通过各种途径获得与该病例及其需要解决问题的相关知识。
以临床上常见的致盲性眼病-糖尿病视网膜病变为例，引导学生通过自己的学习，思考、分析、总结，回答以下常见问题：①糖尿病视网膜病变的发病机制；②糖尿病视网膜病变视力下降的原因有哪些；③糖尿病视网膜病变的分类方法，国内与国际分类方法各有哪些优缺点；④如何预防糖尿病视网膜病变的发生、发展；⑤糖尿病视网膜病有哪些主要的检查、诊断方法；⑥糖尿病视网膜病变视网膜新生血管的发生机制，有哪些危险因素，如何预防新生血管的发生；⑦糖尿病视网膜病变的治疗方案如何确定，如何掌握视网膜光凝的适应症及时机，重复光凝的适应症及时间间隔；⑧玻璃体手术治疗玻璃体积血及牵引性视网膜脱离的手术指征、手术时机；⑨糖尿病视网膜病变患者行白内障的手术有哪些风险，如何预防；⑩糖尿病视网膜病变的最新治疗进展。年轻医师带着这些问题主动地去查阅资料，分析、总结，形成自己的答案。同时，由于教科书的更新相对滞后，要求年轻医师利用网络及常用的医学专业数据库查阅最新的资料，了解疾病的诊断及治疗的最新进展。各自准备结束后以幻灯形式汇报自己的学习成果，要求大家踊跃提问题，互相质疑，互相补充。最后要求年轻医师进行自我评价及同伴评价，找出缺点或不足。带教老师做最后的点评和补充。在此基础上，要求年轻医师带着新问题和新要求进行更深入的学习，查阅资料、分析、终结，形成最后的答案。
通过采用PBL教学模式，带教老师不再仅仅只是传授自己的知识和经验，而是引导，鼓励年轻医师主动学习，独立思考，培养年轻医师掌握自主学习方法，独立解决临床问题的能力。在PBL教学过程中发现，绝大多数年轻医师喜欢PBL教学模式，他们的学习兴趣提高了，团队精神、协作能力及教学质量都有明显提高。年轻医师解决临床实际问题的能力以及与患者的沟通能力都也有显著提高，为他们今后的职业生涯打下了良好的基础。
4 总结
PBL教学模式自1969年创立以来，在临床教学领域取得了显著效果，目前已被世界各国广泛接受[1-4，15-18]。临床教学的最终目标是让年轻医师掌握主动获取知识的技能，从而解决今后临床实践中不断遇到新问题、新情况，而不仅仅是传授知识和死记硬背。PBL教学模式正是以年轻医师为主体，让他们带着问题去学习，查找资料，独立思考，进而分析、总结、解决临床实际问题。实践证明，PBL教学模式能够提高年轻医师的主动性和积极性，养成主动学习，通过分析、判断、推理、综合等手段获取知识的良好习惯，为成为合格的眼科医师奠定基础。这种学习能力的养成不但能够胜任解决临床工作中遇到的实际问题，同时也有助于不断学习和掌握新知识、新技术，跟上信息化社会快速发现的步伐。
其次，PBL教学模式有助于培养年轻医师的团队、协作精神，有助于更好地沟通、交流。PBL教学模式是基于问题基础上的讨论式的学习。通过讨论，互相提问，互相补充，互相启发，互相学习，拓宽了思路，大大提高学习效果，对知识的理解更深刻，记忆更牢固。另外，PBL教学模式通常将年轻医师分成若干小组，针对同一临床问题的不同侧面，开展分工协作。从不同侧面，不同角度共同解决复杂的临床问题。任务的圆满完成依靠大家的共同努力，而不仅仅是依靠个人奋斗。这种教学模式要求除了积极发挥自己的主观能动性，更要重视与同伴的交流、合作。这种团队、协作精神的培养，能够把自己更好地融入到科室集体当中，将终生受益。
另外，PBL教学模式从临床实际问题出发，组织教学，开展讨论，最终解决临床实际问题。教学过程中着重培养年轻医师的学习兴趣，充分发挥他们的积极性、主动性和创造性。显而易见，PBL教学模式有助于培养年轻医师发现问题，提出问题，分析问题，解决问题的能力。同时，PBL教学模式下的分工讨论式学习也有助于提高年轻医师的口头表达能力和组织协调能力，有助于医患沟通。
综上所述，PBL教学模式在眼科临床教学中的应用提高了年轻医师学习的积极性、主动性和创造性；有助于养成独立思考，解决实际问题的能力；有助于培养年轻医师的团队、协作精神；有助于提高表达能力及医患沟通能力。
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（收稿日期：2013-05-22 本文编辑：李继翔）