摘 要 社区获得性呼吸道感染是临床常见的感染性疾病之一，具有较高的患病率，其常见的病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌。本文对国内社区获得性呼吸道感染的现况进行了分析，国内几项细菌耐药性监测结果显示，青霉素、头孢菌素仍是治疗的首选，而口服克林霉素新剂型——克林霉素棕榈酸酯分散片（凯莱克林），虽然对革兰阳性菌的抗菌作用稍弱，但有毒性低，过敏反应少，口服吸收率高，胃肠道反应小，以及对厌氧菌作用好等优势，使其在社区获得性呼吸道感染的治疗中拥有一席之地，对肾功能的影响小，也使得此药在老年人中使用的安全性提高。
关键词 克林霉素棕榈酸酯分散片 社区获得性呼吸道感染 耐药性监测
中图分类号：R978.19； R563.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）19-0019-02
Application of clindamycin palmitate hydrochloride dispersible tablet in community-acquired respiratory tract infection
CHEN Min
（Department of Respiratory Medicine， Shanghai Tongren Hospital， Shanghai 200335， China）
ABSTRACT Community-acquired respiratory tract infection （RTI） is one of the most common clinical infectious diseases with a higher morbidity， which is generally caused by Streptococcus pneumoniae， Haemophilus influenzae， Moraxella catarrhalis， Staphylococcus aureus and anaerobes. The current situation of community-acquired RTI in China was analyze， and several nationwide surveillance of bacterial resistance indicated that penicillins and cephalosporins were still the preferred choice for the clinical treatment of community-acquired RTI. Clindamycin palmitate hydrochloride dispersible tablet （Gloria Brooklyn） is a novel oral dosage form of clindamycin. Although it is slightly less effective against gram-positive bacteria compared with the above-mentioned antibacterials， it has still captured a fair market share due to its advantages of low toxicity， less allergies， good oral absorption rate， weak gastrointestinal side effects and high potency for anaerobes. Meanwhile， its insignificant effects on renal function can also improve the safety when it is used in elderly patients.
KEY WORDS clindamycin palmitate hydrochloride dispersible tablet；community-acquired respiratory tract infections；drug resistance surveillance
社区获得性呼吸道感染（community-acquired respiratory tract infections，CARTI）包括社区获得性肺炎、支气管炎、中耳炎及鼻窦炎等，是临床常见的感染性疾病，具有较高的患病率，其中老人、婴幼儿肺炎的严重病例具一定的病死率，威胁着人类的健康。其常见的病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌等。由于抗菌药物的广泛应用，特别是不合理使用，病原菌对常规应用的？-内酰胺类药物的耐药率不断增高，对替代药物如大环内酯类的耐药性也逐渐增高，且在部分地区呈高发。本文对国内社区获得性呼吸道感染的现况进行分析，了解口服克林霉素新剂型——克林霉素棕榈酸酯分散片（凯莱克林）在社区获得性呼吸道感染中的应用价值。
1 上呼吸道感染
急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，其中发生率较高的、多为病毒所致的普通感冒，主要由鼻病毒引起，其他病毒还包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等[1]。普通感冒多呈自限性，成人每年发生2～6次，儿童发生率更高，每年6～8次，全年皆可发病，冬春季较多。而广义的上呼吸道感染不是一个疾病，而是一组疾病，除普通感冒外，还包括病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽炎、扁桃体炎等。
鉴于普通感冒多由病毒感染所致，且呈自限性，抗菌药物不能杀灭病毒，故通常不建议使用抗菌药物，而抗菌药物对预防细菌感染也是弊大于利，不该随意选用。
但是临床上也往往会遇到部分普通感冒患者并发急性细菌性咽炎及扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎等，此时则需要配合适当的抗生素治疗。这些细菌感染常见的病原菌包括溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及金黄色葡萄球菌等。
对于急性上呼吸道常见的原发或继发细菌感染的药物选择，主要需针对致病菌的种类。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎是呼吸科及五官科专科门诊常见的感染，病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌。作为五官科专科门诊常见的急性细菌性中耳炎及急性细菌性鼻窦炎，其病原菌均以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌最为常见，二者约占病原菌的半数以上；少数为A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌等。以上几种细菌感染首选的抗菌药物为青霉素类。根据国内几项细菌耐菌监例监测调查结果显示，溶血性链球菌等的病原菌对青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类保持了很高的敏感性，左氧氟沙星的疗效也不错[2-4]。
然而，青霉素类的药物常因为其过敏反应，使应用受到限制。过敏反应的发生与青霉素制剂的纯度有关，而皮试的假阳性反应也会减少青霉素的选用，又有一部分皮试阴性的患者在青霉素应用过程中会出现迟发过敏反应，文献报道不乏青霉素所致的全身严重过敏反应，使医者心有余悸[5]，用药前必须进行皮试，增加了麻烦和致敏风险。头孢菌素在一定程度上存在和青霉素相类似的问题，只是过敏反应发生率较少、较轻，第一代头孢对革兰阳性菌作用较强，治疗效果较好，但头孢唑啉与氨基糖苷类抗生素或速尿联合用药可对肾功能有一定影响，对老年患者需注意。
左氧氟沙星等喹诺酮类药物对上呼吸道细菌感染的常见病原菌的抗菌作用较强，1次/d的给药比较方便，是一个不错的选择。但该类抗菌药对软骨具损害作用，影响长骨增长，故18岁以下未成年患者应避免使用。本类药物偶可引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，故不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度适当减量，老年患者更应注意。
针对急性上呼吸道细菌感染的常见致病菌，克林霉素是另一选择。虽然该药对革兰阳性菌的抗菌作用稍次于上述几类药物，但毒性低，致过敏反应少，引起过敏性休克罕见。且兼有静脉制剂和口服制剂，根据感染的严重程度，采用不同的给药途径，对轻症患者倾向口服给药。因为克林霉素为时间依赖性药物，1 d的剂量需要分次给药，而1次/d的静脉用药常降低疗效[6]。以往供口服的克林霉素磷酸盐其苦味、口感差使患者难以接受，而克林霉素与棕榈酸经酯化成盐酸克林霉素棕榈酸酯，其C16长链的存在使亲脂性增加，改变了盐酸克林霉素或克林霉素磷酸酯的苦味，使口感改善。克林霉素棕榈酸酯分散片口服后吸收快而完全（约90%），对食管、胃肠黏膜等的刺激性小，且进食对药物吸收的影响不大，故适于胃肠道功能不佳的患者。这些优点在临床上已得到证实，成为呼吸专科门诊常用的抗菌药物之一。
2 社区获得性下呼吸道感染
社区获得性下呼吸道感染包括急性肺炎、急性支气管炎以及慢性支气管炎急性发作。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌是常见的病原菌，葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌在社区获得性下呼吸道感染的检出率也较前增高，还有不易培养的厌氧菌和非典型病原菌，往往是混合感染的一部分。
万古霉素、莫西沙星、左氧氟沙星至今对肺炎链球菌均保持了很高的抗菌活性，耐药率低于10%，特别是万古霉素，无耐药菌株；青霉素对青霉素敏感的肺炎链球菌（PSSP）和青霉素中介的肺炎链球菌（PISP）仍保持一定的活性，但对青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）无效；红霉素与克林霉素对PSSP及PISP的抗菌活性逐年下降，特别是PSSP对红霉素的耐药率高达90%。
从近几年的CHINET细菌耐药性监测中可见，流感嗜血杆菌的产酶率有所增加，细菌对头孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星的耐药率虽然稍有增加，但大体上仍保持了高敏感率。2005-2007年中国社区获得性呼吸道感染常见病原菌耐药性调查[2]和2007-2010年上海市社区医院呼吸道感染常见病原菌及其耐药性调查的结果[3]与上述结果相类似[7-9]。
卡他莫拉菌产β-内酰胺酶的菌株占分离菌的比率相当高，这趋势令人担忧。但在上述不同的细菌耐药监测报告中均提示该菌对头孢菌素、青霉素等β-内酰胺类、左氧氟沙星等药物均保持很高的敏感性，但对阿奇霉素的耐药率已达50%。
从以上国内细菌耐药监测结果来看，青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类药物仍然是社区获得性下呼吸道细菌感染治疗的主要选择，左氧氟沙星等喹诺酮类占有一席之地，抗菌活性超过克林霉素。但值得注意的是，社区获得性下呼吸道感染的病原菌中还常有厌氧菌参与，使克林霉素有了发挥的空间。厌氧菌是混合感染的常见病原菌，但因培养困难，往往被忽略，临床上厌氧菌是吸入性肺炎、肺脓肿、脓胸等感染最常见的病原菌之一，吸入性肺炎在老年人中常见，此时克林霉素可作为首选药物。静脉滴注克林霉素或青霉素等β-内酰胺类联合甲硝唑后，患者的体温多在3～7 d内下降，症状改善后可考虑改为口服，即行序贯治疗。若患者的肺脓肿、脓胸感染重，一般情况较差，静脉滴注克林霉素疗程可适当延长至6～8周甚至更长。阿莫西林联合甲硝唑的胃肠道反应通常较多，而克林霉素棕榈酸酯分散片的胃肠道反应较少，这有利于获得良好疗效，对老年人而言，克林霉素对肾功能影响不大，安全性好，也是值得推荐的原因。
参考文献
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