【关键词】髋关节置换术 下肢深静脉血栓 预防 护理
【中图分类号】R687.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0534-01
引 言
综述髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防及临床护理经验。方法 通过术前评估与干预，术后锻炼，药物治疗等方法预防下肢深静脉血栓。结果 患者虽年龄较高、卧床时间较长，术后均无下肢深静脉血栓的形成。结论 髋关节置换术手术前后的护理干预及药物治疗为预防下肢深静脉血栓起到了重要作用
1下肢深静脉血栓术前评估与护理
1.1 DVT风险因素评估
国外学者研究指出, 术前合并心脑血管疾病、糖尿病以及术前有深静脉血栓既往史的患者, 术后DVT的风险明显增加.国内研究也证实, 高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全、DVT 形成史及严重外伤史的患者术后易发生DVT。护士应有针对性地进行详细评估, 并结合术前血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血糖、血液流变学等实验室检查, 确定高危人群, 加强针对性护理［3］。
1.2 术前指导
指导患者练习伤肢足趾伸屈运动，踝关节跖屈、背伸运动，股四头肌舒缩运动，但避免髋关节内、外旋动［4］。训练床上大小便预防术后排便困难导致下肢深静脉血回流障碍。术前一周戒烟、戒酒、调节饮食。进食高营养食物，增加病人体质，提高抗感染能力和组织修复能力。
1.3 避免血管内膜发生损伤
在手术过程中，患者长时间处于被动体位、手术中止血带的使用、骨水泥的热损伤、静脉输入刺激性药物引起的化学性损伤，以及下肢静脉穿刺造成损伤，都会增加血管内膜损伤的可能性。所以要保护血管，必要时行留置针［5］。
1.4 心理护理
心理护理在关节置换患者手术治疗和术后康复过程中占有非常重要的地位。不良的心理因素可以致病，而疾病又反作用于心理状态，以至形成恶性循环。由于患者对髋关节置换术缺乏可比性信息，加之术后功能恢复状态又不确定，多数患者对手术存在恐惧心理。针对这种情况，我们应耐心地疏导和解释，给予诚挚的安慰和鼓励，介绍术式的优点及本院开展的情况，并安排患者与术后功能恢复良好的患者见面，以消除其思想顾虑，使其能积极配合手术治疗。向患者详细讲明术后早期活动对术后预防并发症的作用及其对手术效果的重要性。对老年和接受能力差的患者耐心解释，反复讲解各种功能锻炼的方法、要点及重要性，使患者能够理解、掌握、积极配合，从而主动锻炼［6］。
2下肢深静脉血栓术后护理
2.1 严格执行床头交接班制度
每班护士均要检查病人患肢体位是否保持外展中立位并予抬高，下肢是否有水肿、紫绀、足背动脉减弱，皮温升高等循环障碍现象.若发现患肢肿胀、足趾皮肤颜色紫绀、自觉呼吸困难、胸闷、口唇紫绀，均应通知医生处理［7］。
2.2 密切观察生命体征变化
术后检测体温，术后3—5天出现低热为手术吸收热，如发热明显或持续时间长，且伤口疼痛，伤口渗液量持续增多则考虑局部伤口感染，应积极加强抗感染治疗及勤换药［8］。
2.3 早期锻炼
术后应保持患肢外展15°—30°［9］，中立位以防髋部屈曲内收，切口张力增大致假体脱出。术后第l天，麻醉作用消失后行股四头肌等长收缩活动及踝关节背伸、跖屈活动，并辅以下肢肌肉逆肢体方法被动按摩。术后第2天，进行股四头肌等长伸缩活动及足踝关节伸屈活动4次/d，15min/次。患者可取半坐卧位，做轻柔髋关节屈曲动作，但应注意屈髋<45，以增加股四头肌功能，增加腿部力量，为下地行走做好准备.术后第3-7天，患者可以扶双拐在床边练习站立。逐步离床活动，开始被动功能练习2次/d，30min/次，以进一步促进血液循环。逐步增加关节活动度，持续使用2周。可应用关节活动器进行下肢膝关节的活动。术后抬高患肢时，严禁在腘窝下和小腿部垫枕，以免影响下肢静脉回流。鼓励患者深呼吸、咳嗽１０次/ｈ，做健侧肢体及上肢的屈伸、抬高、肌肉收缩等运动，以带动患侧及全身的血流循环，防止血流淤滞。
2.4 保持引流通畅，减少局部压迫
髋关节置换术后放置引流管，高负压引流积血积液，引流管于术后24-48h拔除。若引流不畅易导致局部血肿，不仅增加了感染机会，也使血肿下血管受压，使血流变缓以至血栓形成。因此，必须定时挤压引流管，观察引流情况，保持有效引流，达到预防血栓形成的目的。
2.5 疼痛的护理
术后疼痛是应激反应的一个重要表现。可用听音乐、看报、聊天等方法分散患者注意力。对痛阀低的患者，必要时遵医嘱适当应用镇痛剂，如使用硬膜外止痛泵、静脉止痛泵、肌注哌替啶等。人工髋关节置换术对病体的创伤较大，在麻醉作用消失后病人即感到切口疼痛，并可持续72h甚至更长。有效解除病人疼痛，可保证睡眠和良好的心理状态。
2.6 对下肢静脉的保护
禁止在患侧肢体进行静脉输液，以维持患肢血管壁的完整性，减轻血管内膜的损伤.进行静脉输液时，要严格遵守无菌操作原则，同时避免在同一部位反复进行穿刺.输注对血管壁有较强刺激的药物时应进行稀释并且输注速度要慢，必要时重新建立静脉通道。
2.7 动静脉泵的使用
动静脉泵可以增加制动患者的血液循环，减轻静脉淤滞，降低下肢人工关节置换术后DVT及肺栓塞的发生率。
3药物治疗
术前12h于患者腹部皮下注射低分子肝素钙（速碧林）0.3、0.4、0.6ml根据患者体重选择所用速碧林剂量，体重≤50kg者用0.3ml；≥80kg者用0.6ml；介于二者之间，则用0.4ml。术后常规预防性地使用抗凝剂，抗凝剂首选低分子肝素钠。在抗凝治疗过程中，需要动态检测凝血功能，仔细观察有无出血症状。
4健康教育
术后麻醉清醒6h后可进食，应给予高蛋白、高维生素、高热量；低盐、低脂的清淡饮食，低脂饮食可减少血液粘稠度，低盐可改善血管壁的通透性，减轻水肿，清淡饮食可预防刺激性食物对血管的刺激，高蛋白、高维生素、高热量饮食可补充机体所需能量，糖尿病患者给予糖尿病饮食。期卧床患者，要指导翻身，鼓励患者早期床上活动避免用过紧的腰带，穿宽松的病人服，跟家属说明下肢深静脉血栓的危害性，取得他们的配合。吸烟者要劝导戒烟，以防烟中尼古丁刺激静脉收缩，影响血液循环；嘱患者忌作患肢热敷止痛。
5出院指导
做好出院指导及跟踪随访，预防迟发性血栓形成全髋关节置换术后发生迟发性深静脉血栓的可能性至少持续至出院后3周。病人出院前护士应作好出院指导。告知出院后继续功能锻炼的方法及重要性。对手术后很快出院者，出院后继续使用低分子肝素预防治疗是有益的。护士向病人交待门诊时间，嘱其定时门诊复查，并做好出院后的跟踪随访，以便及时发现病情变化，防止迟发性血栓形成［7］。指导患者在卧床期间，坚持患肢功能锻炼，并教会患者各种体位时患肢的姿势，使患肢始终保持外展位，避免患肢屈髋超过90°；在家中设立坐厕并加扶手.扶拐下地活动持续3，个月以上后可逐渐让患肢负重，但要避免患肢受外力撞击或持续剧烈活动，避免咳嗽、尿潴留和便秘，防止用力排便、排尿、咳嗽时，因腹压增加而引起下肢血液回流受阻；告知患者戒烟，以免尼古丁引起血管收缩；护士向病人交待门诊时间，嘱其定时门诊复查，并做好出院后的跟踪随访，以便及时发现病情变化，防止迟发性血栓形成。
结论
下肢深静脉血栓形成是人类健康的无形杀手，病死率高，严重威胁生命。因此，人工关节置换术前做好风险评估，术后应仔细观察病情，及时发现DVT并采取适当的措施，尽快处理以最大限度地减轻DVT造成的危害.术后治疗和护理是手术成功不可缺少的一部分，能够及早发现并发症，及时给予干预，使患者能够尽早康复。
参考文献
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