摘要：下肢深静脉血栓的形成是一种血管外科常见的多发疾病，其发病率有逐年增加的趋势，老年人、手术后、机体损伤后、恶性肿瘤及长期卧床患者发生下肢深静脉血栓的风险明显增加，该疾病患者一旦发生出血、肺栓塞等并发症，后果严重，甚至危及生命。由于患有下肢深静脉血栓患者活动多数受到限制，因此对其治疗和护理的工作非常复杂，是血管外科临床护理的重要部分之一。本文主要从下肢深静脉血栓的发病机制、发病率、病理生理及临床表现几方面入手，对下肢深静脉血栓形成在护理及其预防进行综述，望对今后临床护理工作有指导意义。
关键词：下肢深静脉血栓；血管外科；发病率；发病机制；预防；护理
中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）19-0039-04
深静脉血栓（Deep vein thrombosis，DVT）主要由于患者的血液在深静脉腔内发生异常的凝结，导致静脉官腔发生阻塞以及其血流回流发生障碍。患有此疾病较轻的患者一般其下肢会疼痛以及肿胀，较重患者则其下肢发生坏疽，甚至并发肺栓塞（PE），严重危及患者生命。因此，对此类患者进行规范的诊疗、护理并提供积极的预防性治疗，能有效减少DVT形成造成的危害。本文就DVT形成原因入手，对其护理及预防进行综述。
1 DVT发病机制及临床表现
1.1发病机制
深静脉血栓主要由于患者的血液在深静脉腔内发生异常的凝结，导致静脉管腔发生阻塞以及其血流回流发生障碍[1-3]，该病属于血管外科的一种常见疾病，多发生于患者下肢，且患者群大都為高龄、肥胖以及产后、恶性肿瘤等[4-5]。对手术患者来说，下肢深静脉血栓的发生率与手术持续时间呈正比，1～2 h的发生率为10%～20%，2～3 h的发生率约为40%[6]。患有此疾病者如并发肺栓塞，则会危及患者生命[7]。静脉血栓形成主要有以下三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态[8]。这三个因素并不是单独就能发挥作用的，它们互相组合、互相作用最终导致静脉血栓形成。
静脉淤血是血栓形成的基础。当静脉损伤后，血管内皮即招到损伤，进一步导致内皮功能紊乱，这就转化为血栓前状态；凝血酶的激活导致血流出现异常，并通过内源性和组织因子途径激活一系列酶原的凝血过程，而抗凝血酶与血栓调节蛋白-蛋白C系统先后被抑制，致使凝血和纤溶失衡或者 被激活的凝血状态超过了抗凝血功能，导致血栓前状态，从而引发血栓形成[9]。DVT形成之后，远端血液回流受阻，远端静脉压力逐渐增高，导致细小静脉及毛细血管淤血，毛细血管渗透压增高，血管内皮细胞缺氧，从而渗透性增加，血管内液体外渗移至组织间隙，造成肢体肿胀。另外，DVT形成过程中，也会引起静脉本身以及周围组织的炎症反应，从而使血栓远端静脉压快速升高，静脉骤然扩张，这些病理生理的变化，都会使患者感到不同程度的疼痛。
1.2临床表现
1.2.1症状 一侧肢体的突然肿胀是本疾病最常见的临床症状。此类患者还会感觉局部疼痛，行走时疼痛感加剧，有些病情较轻的患者，仅偶尔感觉一侧肢体沉重，站立时症状加重。血栓远端的皮肤也可因为静脉淤血而呈青紫色，局部皮温降低。DVT后期，由于血栓机化、静脉功能不全，可导致浅静脉曲张、色素沉着、局部溃疡形成。
1.2.2体征 体检有以下几个特征：①肿胀：由于深静脉血栓常导致患侧肢体肿胀，所以评价肿胀的发展程度对确诊此病具有较高的价值。护理人员可以每天用卷带尺来精确测量患肢的粗细，并与健侧下肢对比，单纯依靠肉眼观察是不可靠而且不科学的。②压痛：静脉血栓部位常有压痛。因此，体检时应检查下肢的小腿肌肉、内收肌管、腘窝和腹股沟下方股静脉等部位是否存在压痛点。③Homans征：也称为直腿伸踝实验。具体做法是检查时嘱咐患者伸直下肢，将踝关节向背侧急剧弯曲时，能引起小腿肌肉深部疼痛。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内已经形成血栓的静脉而引起。所以小腿深静脉血栓的患者，Homans征常为阳性。④浅静脉曲张：深静脉血栓形成，局部血液回流受阻，可逐渐引起浅静脉压升高，发病数周后可见浅静脉曲张。
2 护理措施
2.1治疗中的护理
2.1.1饮食生活护理 良好的生活或治疗环境有利于患者的气血运行及疾病康复，故病室或卧室应安静、整洁、无刺激性异味，使患者保持良好的精神状态。诱发深静脉血栓的重要因素是血黏度增高。故此病患者饮食应以清淡为主，易于消化；同时因给予高蛋白、高热量、高纤维素、低脂食品，叮嘱患者多饮水，降低血粘度，增加血流速度。禁止患者食用辛辣食物，告诫患者戒烟防止尼古丁刺激静脉，导致静脉收缩影响血流；养成良好的大便习惯，保持大便通畅，避免便秘引起腹压增高影响下肢回流。恢复期的患者，应坚持药物治疗与物理治疗相结合，叮嘱其定时下床进行适当的锻炼，以增加腿部肌肉收缩，加速静脉回流，预防新的血栓形成。
2.1.2患肢护理
2.1.2.1早期患者以卧床休息为主 患肢需要保暖，抬高30°左右，使其略高于心脏水平，这样可以便于静脉回流，当肢体感觉不适可轻微适当更换体位，这样在一定程度上可以减轻水肿现象，缓解疼痛[10]。床上活动时幅度过大，或者为减轻疼痛对患肢进行按摩，都极容易引起血栓脱落，血栓顺血液回流至肺循环，引发肺栓塞，应叮嘱患者避免此类动作。对于一些病情比较严重的患者，如下肢大面积水肿，这时需要注意对患肢进行保护，防止挤压、碰撞、或热敷，避免皮肤损伤而引起感染，同时可对患者皮肤适时进行清洁。室温应保持在 20～22 ℃左右，以保证患肢冷暖程度，有利于缓解血管痉挛 ，促进侧支循环建立，减轻疼痛及促进炎症的吸收。
2.1.2.2深静脉血栓静脉内取栓术后护理 静脉内取栓一般适用于下肢深静脉血栓形成不超过48 h者，主要采用球囊导管取栓术。对于此类患者术后回病室即给予下肢抬高，穿刺点用弹力绷带加压包扎，穿刺侧肢体下肢伸直并制动12 h。同时观察穿刺点情况，如有无出血及血肿。密切观察远端动脉搏动情况及局部皮肤颜色、温度以防止包扎过紧导致皮肤坏死。
2.1.2.3恢复期的患者的护理 护士及家属应鼓励其下床活动并适当进行辅助，以促进血液回流，下床时间初时不能太久，因循序渐进。弹力袜或用弹力绷带的使用对患者病情的恢复有帮助，护士应教会患者使用方法。养成良好的排便习惯，保持大便通畅，避免便秘引起腹压增高影响下肢回流；多饮水，降低血粘度，同时给予活血化瘀、消肿止痛的中药外敷，以促进侧支循环的建立，减轻肿胀及疼痛感。
2.1.2.4对于患肢肿胀情况的改变 医护人员可在同一平面测量双下肢周长来进行对照比较。具体方法，患者取仰卧位，用皮尺测量，以髌骨上缘10 cm点以上来测量大腿周长，小腿周长则以胫骨粗隆10 cm点上缘来测量，2次/d做好记录，同时应观察患肢皮肤颜色、温度，还应注意足背动脉博动情况[11]。对于患肢疼痛情况，应认真记录疼痛的部位、程度和游走方向。触摸肢体足背动脉的搏动情况，指压毛细血管的充盈度，如按压部位的肤色在15 s内转红，说明该部位侧支循环已有改善。肿消散的主要成分是芒硝和冰片，该药物能够改变皮肤通透性，迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的，对于肿胀明显的患者可使用此药。
2.1.3心理护理 下肢深静脉血栓的患者经常表现为下肢剧烈疼痛、肿胀，易产生紧张、恐惧和焦虑心理，而患者的不良情绪往往直接影响疾病发生和转变[12]，因此对患者进行心理护理及辅导也极其重要。护士应和患者进行充分沟通，告知患者本病相关知识、治疗方案目的及预后情况，对患者讲解被治愈的病例，以消除其不良心理，让其更加积极接受和配合医生治疗。可以教给患者使用分散注意力或自我暗示等方法来减轻疼痛[13-14]。同时，护士應关心和体贴患者，耐心倾听患者的诉说，向患者分析情绪不良的危害，使患者树立战胜疾病的信心，且需要与患者家属进行良好的沟通，给予患者情感以及生活上的支持，以利于患者疾病的康复。
2.1.4中医护理 传统中医学认为，下肢深静脉血栓形成发病机制为机体血脉经络受湿热之气入侵，致气血运行受阻，产生淤血，长此以往，损伤血管及血管壁，将之归为“脉痹”范畴。中医运用于下肢深静脉血栓形成患者的有效护理中，除一般性的心理护理、饮食护理之外，可通过对中医理论研究，采取肺栓塞护理措施。采用特殊的中医按摩手法对患者患肢进行按摩护理，促进下肢血液循环，让患者自身新鲜血液将病灶带走，达到促进治疗治疗效果的目的。利用中医对下肢深静脉血栓形成患者进行护理，具有安全性高，积极促进治疗效果，患使治疗依从性得到良好提升的作用[15]。
2.2并发症的护理
2.2.1抗凝溶栓治疗的护理 目前深静脉栓塞的标准治疗方案是应用肝素后改用口服抗凝剂3～6个月的抗凝疗法。肝素用静脉滴注，一般使用5 d，可减少深静脉血栓的复发率。用药前需要了解患者有无出血性疾病，用药时注意肝素滴入速度不能过快。在抗凝溶栓期间，要密切观察患者有无出血倾向，如穿刺点、鼻腔等有无出血，消化道有无出血征象如无黑便、咖啡样或血性呕吐物，颅内有无出血征象如无意识模糊、偏瘫失语等。每日需定时测量凝血酶源时间，如测量结果有异常变化，应及时通知医生作相应处理，调整用药。此外，还需注意观察下肢疼痛情况，如疼痛的部位、程度和范围，并做好记录。同时要注意患肢皮肤的颜色、温度等变化来适当调整止血带的松紧，如皮肤温度降低、皮肤变青，则说明血供受影响，应减轻止血带压力。为了减少绷带对皮肤的刺激，可以在止血带着力点缠绕一圈棉花或棉垫。
2.2.2出血的护理 出血是下肢深静脉栓塞最常见的并发症。护理上应严格执行医嘱，用药剂量准确，在医生指导下根据病情调整药物剂量和滴速。密切观察患者基础体征的变化，如呼吸、血压、脉搏等，严密注意患者有无出血、渗血及出血倾向。定时检查尿常规、大便隐血试验及出血凝血时间并准确记录凝血酶原时间[16]。每次用药后都应在记录单上记录用药时间、药名、剂量、给药途径及实验室检查结果，并签名。所有护理操作务必动作轻柔，防止机械性损伤[17]。
2.2.3肺栓塞的护理 肺栓塞是深静脉血栓最严重的并发症，发生率约为20%左右[18]，一般发生在长期卧床后开始下床活动时，活动时动作幅度过大，不恰当的按摩、挤压或者过度屏气等动作均可导致血栓脱落经静脉回流至肺循环引起肺栓塞。为了预防肺栓塞的出现，在治疗初期患者应绝对卧床休息，给予4～6 L/min的较高流量的吸氧[19]。肺栓塞如果未被及时发现处理或处理方式有误，将会导致患者死亡。因肺栓塞早期临床症状表现轻微，严重时无特异性表现，故难与其他疾病进行鉴别诊断，容易导致误诊漏诊[20]。如患者突然出现剧烈的胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀甚至休克等状况，应高度警惕肺栓塞发生的可能，需要立即报告医生，及时协助进行抢救和溶栓治疗。
2.3 DVT预防性护理
2.3.1防止血流缓慢、促进静脉血液回流
2.3.1.1基本预防 针对不同的个体制定不同的锻炼计划，包括关节的主动和被动活动。手术后患者在病情允许情况下抬高下肢20°～30°，在医生允许的情况下鼓励患者早期下床活动，指导督促患者定时做下肢的主动或被动运动，足背屈、膝关节踝关节的伸展、举腿等活动，以防止关节僵硬与肌肉萎缩。昏迷或意识不清患者，可在医师指导下由护士或家属给予由足跟起自下而上做腿部软组织按摩，促进下肢静脉血液回流，防止静脉血瘀滞。
2.3.1.2机械性预防 可以采用足底静脉泵，间歇性充气加压装置，若同时以散剂装袋放置于静脉泵内，通过静脉泵舒张压力作用，增强药物透皮吸收效果，发挥药效。组方如下：黄芩50 g，生大黄40 g，三棱25 g，莪术25 g，黄柏20 g，白芷20 g，羌活20 g，独活20 g，川芎20 g，红花20 g，延胡索10 g，薄荷10 g[21]。医用循序减压弹力袜则是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品。其在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减，在腓肠肌（小腿肚）减到最大压力值的70%～90%，在大腿处减到最大压力值的25%～45%，压力的这种递减变化可促使下肢静脉血回流，有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力，防止下肢静脉淤血，确保下肢静脉血液的良好循环，促进患肢的康复。弹力袜使用过程中应注意以下几点：①每天观察皮肤情况及末梢循环；②高危及极高危患者停止使用应不超过30 min；③每2～3 d用温水清洗；④清洗后的弹力袜应室温晾干或中低温度烘干机烘干。
2.3.1.3排便习惯改变 保持大便通畅，由于乙状结肠的解剖结构原因，大便容易在此滞留，形成宿便，这容易压迫左侧股静脉，所以80%的下肢深静脉栓塞发生在左侧。医护人员可以指导患者适时做腹部环形按摩，养成良好的排便习惯，以免便秘时腹压增高，影响下肢静脉回流。
2.3.2防止静脉内膜损伤 静脉内膜损伤后，血小板聚集的生理屏障即被破坏，内膜下胶原纤维显露，血小板附着释放出组织活酶，激活内外凝血系统，静脉血栓形成。静脉内膜损伤可以分为化学性、机械性及感染性等因素。静脉注射刺激性药物是临床上静脉内膜损伤常见的原因，如静脉注射高渗液体、某些抗生素及抗癌药物。所以临床操作中护士应注意：①提高静脉穿刺技能，静脉穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对局部和远端血管的损害；②由于下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，所以可以选择尽量在上肢进行穿刺；③如需要长期静脉输液或者经静脉给药的患者，尽量可采用留置针，以减少静脉内膜损伤几率；④尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，避免在同一静脉进行反复输注；⑤持续静脉滴注时间不宜过长，一般不超过48 h，如局部出现炎症反应立即采取相应措施。
2.3.3防止血液高凝状态 ①术后进行静脉穿刺发现回血差或采血后出现血液过快凝集现象时，提示有高凝状态的倾向，建议进行必要的化验检查；②平衡膳食：低盐低脂易消化饮食，避免食用富含维生素K的食物及高胆固醇食物。每日保证足够的饮水量，以防止血液浓缩；③静脉补液：由于术前及术后禁食水、呕吐、补液量不足而处于脱水状态导致血液黏稠，需遵医嘱保证给予患者补充足够的体液以纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩；④药物预防：低分子量肝素（LMWH）1 次/d皮下给药，用药期间密切注意患者有无出血倾向。
3 总结
下肢深静脉血栓形成是一种常见的周围血管疾病，是多方面的因素所致，严重者可危及生命。在治疗及康复过程中，护理工作起着非常重要的作用。围手术期的护理要着重注意患肢的护理，皮肤、血管及肿胀程度是关键，心理护理及中医护理可作为辅助手段；并发症的护理主要是出血和肺栓塞的护理，密切观察和记录各项体征及血液检查结果是防止并发症的关键；DVT预防性护理则是通过使用不同物理方法及提高护理水平来达到防止血栓形成的目的。为了更进一步提高DVT的治疗效果，护理人员应加强理论认知和实践能力，积极配合患者的临床治疗，同时对于有DVT发生危险因素的患者应及早采取预防措施，避免DVT的发生。
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编辑/王朵梅