[摘要]外科学总论是外科基础理论到临床实践过渡的桥梁课程，主要培养学生无菌观念和基本手术操作技能，为今后从事医疗工作实践打下坚实基础，相应的实践课是学生初步掌握外科基本要求及内容的重要步骤，对学生培养意义深远。本研究通过提高认识、完善教学体系、注重师资能力、规范带教过程、转变教学模式、搭建网络平台、优化教学资源、改善教学环境、重视非技术能力培养、健全考核制度十个方面来改变现有外科学总论实践教学现状，旨在提高外科学总论实践教学效果。
[关键词]外科学总论;实践教学;外科手术
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）8（c）-0179-03
[Abstract] General surgery is a bridge course for the transition from basic theory of surgery to clinical practice. It mainly trains students′ aseptic concept and basic surgical operation skills， to lay a solid foundation for future medical practice. Corresponding practical courses are an important step for students to grasp the basic requirements and contents of surgery， and it has far-reaching significance for students′ training. This study changes the current situation of the practice teaching of general surgery from the following ten aspects： improving the understanding， improving the teaching system， paying attention to the ability of teachers， standardizing the teaching process， changinbg the teaching mode， building a network platform， optimizing teaching resources， improving the teaching environment， paying attention to the cultivation of non-technical ability， improving the assessment system to improve the effect of practical teaching of general surgery.
[Key words] General surgery; Practical teaching; Surgical operation
肿瘤是危害人类健康的第一位疾病，约60%的肿瘤以外科手术为主要治疗手段，全身除血液系统等少数肿瘤不适合外科手术外，余各系统肿瘤均可选择外科手术切除[1]。如何精准切除肿瘤，改善患者的预后，提高其生存质量，是临床面临的难题。作为外科基础理论到临床实践的过渡课程-外科学总论实践教学，是培养医学生外科能力的关键环节，其在临床外科手术中起着重要基础作用。本研究从以下几方面完善外科学总论实践教学带教。
外科学总论实践主要培养学生的无菌观念和基本手术操作技能[2]，为适应临床见习、实习和工作奠定良好基础。随着医疗体制的改革、相关法律法规的实施和患者自我保护意识的增强， 学生临床实践能力的培养显得尤为重要。
1提高对外科学总论实践教学重要性的认识
外科学总论作为临床医学专业主干课程，更突出了实践性和技术性[3]。随着外科学理的论和手术技术迅猛发展，研究内容日益深入广泛，外科学总论实践教学作为培养临床医生实践技能最基本、最核心环节，也应随之进行相应调整、改革，可以通过不定期邀请从事外科临床工作的医生就外科学总论实践教学在外科手术中的重要性进行深入讲座、举办相关座谈会等多种形式，提高带教老师和学生对外科学总论实践教学重要性的认识，做到课前认真充分准备，课中全身心投入，课后及时回顾分析。此外，相关行政主管部门也应从思想上加强对外科学总论实践教学重要性的认识。
2完善外科学总论实践教学体系
以人民卫生出版社出版的五年制、七年制临床医学专用教材《外科手术基本操作》及《国家医师资格考试实践技能应试指南》为参照，结合本院外科学总论实践课程特色，完善《外科学总论实践手册》内容，合理安排教學内容及次序，具体如下。
根据本院人才培养方案，外总实验教学共计36学时，每次4学时，共计9次。将原来的实验项目整合为三大块，分别是手术基本操作技术、动物实验和考核。第一块手术基本操作技术为20学时，分5次完成，主要讲解手术室规章制度与注意事项、外科常用手术器械识别与使用、切开、止血、结扎、缝合、打结、无菌术应用和离体肠吻合等。第二块动物实验为12学时，分3次完成，分别为阑尾切除术、肠部分切除吻合术、脾切除术和清创术。以往3个项目需要3只兔子，现在3只兔子可以满足4～5次动物活体实验，为同学们提供了更多在活体上的实践机会，同时提高动物使用率，符合动物实验的“三R原则”即少用或不用、最佳使用、替代使用中的最佳使用原则[4]。第三块为总结性考核，4学时，主要是对手术基本操作技术和无菌术现场考核，并对其进行现场纠正，强化手术基本操作和无菌观念。此外，外科学总论实验过程中也有助于非技术能力的培养，如团队协作、处理突发事件的应激能力、培养学生的责任感和爱伤观念等，这些有利于培养医学生的职业综合素质[5]。
3注重外科学总论实践教学带教老师能力的培养
3.1认真听课，积极实践
要求带教老师参加相应理论课的听课，并到教学医院进行相关外科手术观摩，就教学过程中有关手术的细节、注意事项与临床医生及时交流沟通，充实自身知识体系。部分临床实践性强的内容可安排临床医生来带教，提高教学效果。
3.2学习交流，取长补短
定期组织带教老师到省内外知名医学院校就外科学总论实践教学改革方面进行经验交流，借鉴其他院校先进教学经验与理念。
3.3 全面学习，稳步提升
鼓励带教老师平时多翻阅相关书刊及文献，不断学习，拓宽知识面，提高自身素质。
3.4 提高门槛，培训上岗
鼓励、吸引高学历人才加入教学团队，新入职老师须参加学校统一组织的岗前培训才能上岗，确保教学质量。
4规范外科学总论实践教学带教过程
4.1 结合实际，切实可行
结合当前医疗形势、外科手术规范及学校实际情况，制定切实可行的教学目标。
4.2 参照指南，认真备课
以最新版手术规范或指南为参照，对每节实践教学授课前进行集体备课、讨论，规范实践带教操作步骤及细节，注意把控重点和难点。
4.3环环相扣 ，有序衔接
教学内容应该环环相扣，有序衔接，将学校教学实践与医院教学实践有机结合，强化学生感性认识，在实际病例中融会贯通所学知识，提升教学效果。
4.4规范操作，加强监管
加强教学过程监管，避免实验过程中因操作不慎导致针刺伤或刀切伤等，同时应制定相应意外伤害处理流程及应急预案。
5转变外科学总论实践教学带教模式
外科学总论实践教学长期以来由于受学时和实验器材限制，形成了“以教师为主导，学生按老师要求按部就班做实验”的模式[6]，其极大地影响了学生学习的积极性和主动性，很多学生实验课后对整个实验过程仍感到生疏，不利于学生动手能力培养。为此，在教学模式上可借鉴以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的小组讨论式教学方法，改变过去以授课为基础的“填鸭式”教学模式[7]。将传统带教模式调整为“以学生为中心，老师参与指导”的模式，可以有多种方式，如学生将上课内容以幻灯、板书等形式进行讲解，老师进行补充;老师提问题，让学生分组进行讨论，老师最后进行总结点评等;这些充分体现学生的主体地位，着力提高实践动手能力，加强师生互动，调动学生的学习积极性，培养团队协作、分析及解决问题能力。
6搭建外科学总论实践教学网络平台
随着当前社会网络化、信息化、数字化进程不断推进，2010年，国内医学院校积极将网络技术应用于外科实践教学实践中，构建外科Electronic Learning（E-Learning）平台，从教材编写、虚拟软件制作及质量监管三方面着手，编写外科实践立体化教材，创建虚拟手术室，构建“三位一体”实践教学质量监控体系[8]，以满足当前社会网络普及、信息爆炸的情况下，医学生全面学习外科实践的需求，促进外科理论知识向临床技能转化。此外，随着现代科技网络飞速发展，教学辅助工具也呈现出多样化，比如微课、慕课、影像化教学[9]以及虚拟仿真实验室建设[10]等。教研室带教老师之间或班级同学间可以创建微信公众号或微信群，发布或分享有关外科学总论实践教学的内容或经验，加强沟通交流，全面提高。
7优化外科学总论实践教学资源
7.1教学材料更替
将大部分离体或在体动物标本改为进口仿生生物型教学材料 ：如仿真皮肤切口垫，其弹性和人体皮肤一样，可反复进行切开、缝合、打结，且缝合时不易撕裂[11];此外还有仿真组织肿瘤，方便学生实践操作，仔细观察手术路径上的解剖层次。仿生生物型教学材料轻便、卫生、不变质，方便学生课后或实验室开放时反复练习，有助于提升教学效果。
7.2 实践全程指导
积极参与指导动物实验，避免学生因操作失误或不慎致动物死亡，导致教学资源浪费。
7.3 加大教学资源投资扶持力度
加大对外科学总论实践教学资源投资扶持力度，行政主管部门应重视外科学总论实践教学，加大对实验器材及动物等的投入;积极联系临床实践教学医院，多安排相关手术实践观摩机会。
8改善外科学总论实践教学环境
舒适的学习环境，学生心情愉快，有利于激发学生学习潜力。教学环境对教学非常重要，尤其是外科手术实践教学，具体如下。
8.1 扩建实验室，仿真手术室
扩建外科学总论实验室建筑面积，避免过去由于实验室间面积太小导致演示动物手术时学生间相互挤迫、互相干扰的现象。实验室严格按照正规的医院手术室來布局，严格分开限制区、半限制区、非限制区[12]，因此对实验室的环境要求要尽可能模仿手术室环境，进入实验室如同进入手术室一样，时时刻刻遵守手术室相关制度，树立严格无菌观念。
8.2 严格消毒，避免传染
加强外科学总论实践教学实验室的消毒，尤其是活体动物实验时，避免动物类传染疾病在学生中传染，加强对实验动物监管。
8.3专人负责，定期检修
定期检修多媒体教学设备，保证上课期间正常运转，指定专人负责教学设备的管理。
9注意在外科学总论实践教学中非技术能力的培养
在外科学总论实践教学中，贯穿医德医风、人文关怀、伦理道德、医疗沟通及团队协作等方面知识，加强责任心、使命感，使学生树立正确的人生观和全心全意为患者服务的理念。此外鼓励学生多阅读相关参考文献，注意观察、分析实践课中遇到的问题，激发、引导学生借助各种平台去寻找解决问题的办法，并进行比较分析，潜移默化中贯穿科研意识[13]。
10健全外科学总论实践教学考核制度
实验考核是实验教学的重要组成部分，通过考核调动学生学习积极性，提高基本操作技能;通过考核也可反映出教学不足，做到教考相长。学生学习效果，要靠考核来评定，教师教学效果，要依评价来评定。因此规范管理制度，优化评价体系尤为重要。
10.1学生考核
对于学生的考核，分过程性考核和终结性考核两部分，这种考核方式可有效督促学生对每部分内容进行预习和练习，提高学习兴趣，增加了学习目的性，考核标准以执业医师资格实践考试的评分为标准，这更激励学生们对相关内容的学习。
10.2教师考核
对于教师的评价，分同行评价和学生对老师的评价（其中学生对老师评价以问卷调查形式进行，主要对教学方法进行评价），以进一步对教师进行培训和提出针对性建议，让教师每一堂课都有进步，让每堂课都变得有趣味，真正达到教学相长目的。
本研究通过提高认识、完善教学体系、注重师资能力、规范带教过程、转变教学模式、搭建网络平台、优化教学资源、改善教学环境、重视非技术能力培养、健全考核制度十个方面对外科学总论实践教学进行改革，旨在提高学生外科基本功及带教老师能力，提升外科学总论实践教学效果。此外，外科学总论实践教学需与时俱进、精准化，与临床外科保持同步发展，故仍需要在实践中不断摸索、探讨，才能进一步提高，以强化外科手术基础，最大程度降低因基本操作技能不规范导致的相关不良反应[14-15]。
[参考文献]
[1]曹光文.社区流行病学研究是探索恶性肿瘤病因和评估预防控制效果的关键[J].上海预防医学杂志，2018，30（2）：83-88.
[2]郭晨明，付明刚，郭丽英，等.五年制无菌术模拟教学[J].继续医学教育，2018，30（7）：75-76.
[3]朱宁，钱宗鸣，文家斌，等.目前形势下临床教学的探讨与改革[J].医学与哲学，2005，26（1）：61-62.
[4]邢俪健，姜宝法，陈玉洁，等.重视动物实验，提高外科学总论教学效果[J].中国现代医生，2014，52（28）：117-119.
[5]袁晟光，张广钰，刘杰，等.外科学实验教学经验探讨[J].华夏医学，2018，31（4）：142-144.
[6]凌立君，沈力宗，黄华兴，等.加强医学生外科学总论实践教学及规范带教过程的研究与探讨[J].南京医科大学学报（社会科学版），2009，9（4）：330-333.
[7]何爱咏.论影像化教学在手术实验教学中的作用[J].局解手术学杂志，2004，13（1）：1-2.
[8]黄华兴，沈力宗，肇毅，等.构建外科实验教学网络平台发挥省级示范中心辐射作用[J].实验室研究与探索，2014， 33（6）：126-128.
[9]刘亚丰，余龙江.虚拟仿真实验教学中心建设理念及发展模式探索[J].实验技术与管理，2016，33（4）：108-110.
[10]钟海虹，刘双意.浅谈外总实验教学改革体会[J].中国医疗杂志，2004，3（2）：51.
[11]张秀明，程华，李果明，等.仿生生物材料在外科实验教学中的应用体会[J].广东医科大学学报，2006，24（1）：101.
[12]雷佳.简要探讨外科學总论实验课教学方法[J].当代教育实践与教学研究，2016，12（83）：103.
[13]胡广成，廉建红，郭石平，等.胸腔镜单操作孔与多操作孔肺叶切除术治疗周围型肺癌效果比较[J].肿瘤研究与临床，2018，30（1）：38-42.
[14]刘伟，刘祥，王永兴.癌症治疗相关心脏不良反应诊治进展[J].肿瘤研究与临床，2017，29（12）：857-860.
[15]姜洋，蒋月静.精准供给背景下应用本科实践教学体系的研究与实践[J].教书育人，2017，5（34）：76-77.
（收稿日期：2019-03-07 本文编辑：许俊琴）