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【摘要】 目的：探讨根因分析法在ICU护理缺陷中的应用及效果。方法：回顾性分析ICU护理缺陷案例，基于根因分析法分析护理缺陷原因，给予相应防范管理对策，持续质量改进。结果：护理质量明显提高，患者满意度显著提高，护理缺陷发生率大幅下降。结论：根因分析法在护理缺陷中的应用，能有效地提高护理安全。
【关键词】 根因分析法； ICU； 护理缺陷； 质量管理； 持续质量改进； 医护耦合性
中图分类号 R472.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）7-0089-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.7.048
护理缺陷是指在护理活动中因违反医疗卫生法律、法规和护理操作规程等，造成护理技术、服务、管理等方面的失误，导致患者伤残等不良后果和纠纷，其直接影响到患者的生命安全[1]。在护理管理中，如何有效做到质量控制，使护理人员更加深入地了解护理缺陷的过程和原因，持续质量改进，减少失误的发生，保障患者安全，目前国内外许多学者应用到了根因分析法，取得了满意效果[2-3]。根因分析法（root cause analysis，RCA）是一种对不良事件进行科学分析找出系统的根本原因并加以改正，从而改进系统避免类似不良事件再次发生的回溯性失误分析工具[4]。为有效提升护理质量，笔者所在医院ICU从2015年起采用RCA对2013、2014年护理缺陷进行回顾性分析，研究分析护理缺陷的近端原因和根本原因，探讨防范管理对策，效果显著，现总结如下。
1 ICU常见护理缺陷
2014年第七届首都急危重症医学高峰论坛发布的《ICU常见致命性护理缺陷》，囊括了十二大类的共性ICU护理缺陷。通过对2013、2014年笔者所在医院ICU的护理缺陷76例进行回顾性分析，按护理缺陷责任者相关影响因素主要有学历结构、工作年限及专业职称，详见表1。按护理缺陷类别大致可分为执行医嘱不准确、管道脱落、基础护理不到位、交接不清、病情观察不及时、护理操作不当、危重护理记录不规范及岗位职责履行不全等，详见表2。
2 ICU护理缺陷原因分析
排除ICU环境因素、医疗费用高、家属期待值过高；排除护理专业人文学科教育缺乏、护士法制观念教育薄弱等因素，基于根因分析法对ICU护理缺陷进行原因剖析。
2.1 工作压力大
ICU工作的特殊性给护理人员造成较大的工作压力[5]。如表1所示，低学历、低年资的初级职称护士造成的护理缺陷均占较高比例，ICU护理缺陷主要发生在两类护士中，一是工作态度不端正、服务理念不强、注意力不集中、法律意识淡漠及缺乏慎独精神；二是工作时间短、专科知识欠缺、临床经验不足、仪器设备及操作技术不熟悉。
2.2 工作量大
按照《中国ICU建设与发展纲要》，ICU床位护士比为1∶（2.5～3）以上，并配备一定的护理员[6]。基于笔者所在医院新ICU投入运营，床位由2013年前12张增加至22张，护士却没有及时补充，护理缺陷多发生在夜班、危重患者多、重大抢救及接收新患者且上班护士相对不足时。此外，ICU患者的生活护理均由护士承担，在人力资源相对不足时，往往由于基础护理落实不到位而引发缺陷，表2显示基础护理类护理缺陷达到13.16%，占较高比重。
2.3 护士专业素质欠缺
ICU新入护士未经系统的专科培训，重症监护知识欠缺，易发生差错事故，表1显示了工作1～2年的低年资护士造成的护理缺陷高达75%。同时年轻护士知识经验缺乏对可能发生的护理问题缺乏预见性，不能及时有效观察和发现发生的病情变化，及时做出应对，一定程度上引发了护理缺陷，表2显示病情观察不及时护理缺陷达到了7.89%。
2.4 医护耦合性差错
医护耦合性差错，也称医嘱相关性差错，在我国的医疗机构中是客观存在的，占各类差错事故总数的6%～29%[7]。这类差错往往是医疗缺陷在先，护理差错在后，虽然在工作中护理人员能够及时发现并有效规避一些医护耦合性差错，但在ICU仍有多发趋势，表2显示执行医嘱不准确护理缺陷为19.74%，为首要的护理缺陷。
2.5 护理管理不善
（1）护理流程不合理、工作职责不明确。护理流程不详细或不合理，是出现护理质量缺陷的常见原因[8]，ICU部分护理流程完全同步于医院，缺乏专科特点和实际操作性。护士长分管太多，事无巨细，不能合理分工，工作职责不明确，没有充分发挥专业组长和相关岗位组长的作用，没有很好的将ICU中的专科资质护士打造成专科护理质量团队。（2）缺乏质量标准、监管不到位。护理工作缺乏质量标准或标准不明确，护士容易主观臆想，护理质量无法保证或制定了标准却不能定时定人检查督促改进，没有形成长效机制落实下去，同样的问题反复发生，缺少执行力，在某种程度上也造成了护理缺陷再发生。（3）缺乏相应的奖惩机制。没有一个完善的落到实处的奖励机制体现按劳取酬、多劳多得、优劳优得，调动护理人员的工作积极性，促进护理人员的创造性，体现护理人员的职业价值；没有一个明确的惩罚机制警醒护理差错行为及个人。
3 ICU护理缺陷防范管理对策
基于根因分析法，针对护理缺陷收集资料，寻找近端原因、挖掘根本原因，分别对引起护理缺陷的两大原因拟定防范管理对策。
3.1 发挥护理缺陷质量控制小组作用
在护理部的直接领导下，ICU由护士长和专业组长、护理组长组成质控小组，制订并遵循护理质量控制标准，依据标准实行护理质量全面监督管理、检查评价，防检结合，以防为主，尽量将缺陷消除在事前。每月组织人员对护理质量问题进行分析讨论，并公布问题发生的原因及处理意见，落实奖惩。
3.2 完善护理工作流程和工作制度
通过对护理管理工作中存在的问题分析总结，结合工作实际和特点，不断修订完善ICU护理工作流程和工作制度，尤其是查对制度和交接班制度。通过每月对查对制度剖析、查对行为强化训练等措施，避免护士凭主观印象、凭经验盲目自信、查对不认真或根本不进行查对等而发生护理缺陷。规范交接班制度，务必做到每位危重患者床旁交接班，交代清楚各种情况，以便患者得到连续性护理。
3.3 强化专科知识学习培训
充分发挥高年资护士和ICU专科护士的作用，每月组织开展危重症基础理论、学科前沿信息以及新理论新技能的业务学习培训；定期开展业务查房及病案讨论；定期开展读书报告会；同时注意跨学科知识的培养和ICU护理亚专业的培训[9]。
3.4 加强护理管理
（1）强化岗位职责管理。完善和强化岗位职责并定期学习，各班各岗位职责明确，定期组织护理人员学习相关规章制度，养成良好习惯。实习生、规培护士、轮转护士、新入护士安排责任心强、技术熟练、理论扎实，特别是取得ICU专科护士资格证的护士带教，定期进行业务授课和操作培训；护理人员必须通过ICU相关培训考核才能独立管理危重患者。（2）强化薄弱环节和薄弱人群的管理。根据ICU危重患者APACHEⅡ评分及特殊需求，合理调配人员和分配工作任务，在危重患者多、特别是同时抢救或接收多个危重患者时调派应班护士加班；对责任心差、服务意识不强、沟通能力弱的护士进行个别诫勉，针对性培养；对经验不足、技术水平低、操作不熟练的护士采取辅助管床的跟班形式。（3）落实相应的奖罚制度。制定并落实ICU绩效管理制度，每月根据护理质量检查情况，对未发生差错、无投诉及患者满意度高的护士适当提高绩效奖金比例；对发生缺陷者，根据发生的类型、产生的后果、造成的影响、责任者的态度进行适当的处罚。（4）重视细节服务，强化基础护理。ICU的性质决定了细节服务是影响患者及家属优质护理服务满意度的重要因素。为此强化6S细节管理，不遗漏任何细节问题，真正做到以患者为中心，时刻关注患者的清洁舒适等；另外，注意ICU护理弹性排班，弹性选择每天定时、定班次及定人员，根据患者的病情特点规定实施基础护理的内容，确保做好基础护理。（5）鼓励差错积极上报制度。鼓励ICU护士发生差错积极上报，力争在最短的时间内采取补救措施，将缺陷引发的损害降至最小。在大原则不变的前提下，对及时补救的一般差错采取“护理差错无惩罚报告制度”，以鼓励护理人员积极上报、正确面对、主动分析、及时补救，不断提升了护理质量。
综上所述，RCA提供了一个分析问题的有效方法，有助于管理者理清事件的症结点，从根源上彻底解决问题[10]。笔者所在科在护理缺陷管理中应用RCA，持续质量改进，有效地保障了患者安全，但是基于ICU工作量大、患者病情危重复杂、变化迅速等特点，护理缺陷的情况有可能再次发生，今后护理管理中需要进一步发现潜在的根本原因，同时对残存的问题进行持续改进。要积极探讨，内化于心、外化于行，为优化护理服务，达到更高的质量目标继续努力，进一步提高ICU护理缺陷的风险管理。
参考文献
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（收稿日期：2015-11-23）