摘要：目的 观察后路椎弓根内固定加椎间融合治疗低度腰椎滑脱的围手术期护理效果。方法 对纳入的35例因低度腰椎滑脱行单节段融合的患者加强术前心理护理及相关的术前准备，并做好术后体位护理、生命体征及病情观察、神经功能护理、并发症的预防、康复锻炼及出院指导。结果 35例腰椎滑脱患者均顺利完成手术，所有患者的疼痛症状消失或缓解，均无护理相关并发症。结论 腰椎滑脱症患者围手术期的良好护理和正确指导对于提高手术治疗效果、降低并发症及改善患者生活质量具有重要意义。
关键词：腰椎滑脱；后路椎间融合；椎弓根内固定；围手术期护理
腰椎滑脱症是指由于椎体间连接异常导致的上位椎体相对于下位椎体表面部分或全部的滑移，是脊柱外科常见病症之一，发生率约为5%，对于保守治疗无效的腰椎滑脱，往往采取手术借以改善疼痛症状和降低病残率[1]。我院自2009年1月～2013年4月使用后路椎管减压+椎弓根螺钉内固定+植骨融合术治疗低度腰椎滑脱患者共35例，对所有患者进行围手术期的相关护理及指导，取得良好治疗效果，现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 我科自2009年1月～2013年4月，共收治35例符合纳入和排除标准的腰椎滑脱患者，所有患者均使用了后路椎板减压+椎弓根内固定+同种异体骨联合局部椎板减压自体骨混合椎间植骨融合术。其中男性19例，女性16例；平均年龄为（48.5±7.9）岁；滑脱节段：L3为5例，L4为17例，L5为13例，；滑脱类型：峡部裂型为12例，退变性为23例；随访时间最少为1年。
手术的纳入和排除标准：纳入标准：①年龄18～65岁。②单节段腰椎滑脱，滑脱程度（Meyerding分度法[2]）为I度或II度，滑脱类型为峡部裂或退变性。③均有腰痛症状，伴有或不伴有腿痛和间歇性跛行。④均经过了至少6个月的保守治疗。
排除标准：①有腰椎手术史。②腰椎骨折、感染、肿瘤、类风湿、严重骨质疏松等。③有椎间盘突出或其他原因造成的椎管狭窄。
1.2方法 所有患者的手术均由同一治疗组完成。①内固定：均在减压和植骨前植入椎弓根螺钉及安置连接棒，完成手术后放置横连。②后方减压：包括双侧椎板切除、内侧小关节突关节切除、椎间孔减压。为了便于同种异体骨的植入行双侧关节突的完全切除。③植骨融合：行椎体间植骨，植骨材料使用同种异体骨及减压的棘突和小关节突骨的混合植骨。
2护理方法
2.1术前护理
2.1.1心理护理 腰椎滑脱患者因为腰腿痛症状严重影响了正常的生活质量，当保守治疗无效时，往往希望通过手术治疗来解除病痛，然而一旦决定手术，往往面临紧张和焦虑，因此对患者的心理护理应该贯穿治疗的全过程，可以对症状的缓解和功能的恢复起到积极地作用。针对患者可能担心的症状缓解程度及能否恢复正常的生活和工作，护理人员除了通过心理辅导和健康教育做好一般的术前宣教外，还应该向患者及家属详细绍麻醉方式及手术方法、手术医生的技术水平、同类手术的成功案例、各种康复护理技术及强调手术前后患者的配合能显著提高手术治疗效果，解除患者紧张和焦虑的心理，取得患者及家属的信任，增强对手术治疗的信心，并能理解医务工作者的工作程序。
2.1.2 术前准备 ①完善各项术前常规检查，排除手术禁忌证，如有异常及时向责任医师报告及处理。②为防止腰椎滑脱加重及缓解腰背肌紧张，患者应尽量卧床休息，减少下床行走时间。③对吸烟饮酒患者，劝其暂戒烟酒防止相关并发症。④术前3d开始训练和指导正确使用便器[3]，卧床行大小便以适应术后长时间的卧床需要，防止术后出现便秘和尿潴留；同时指导患者练习轴线翻身法、腰背肌功能锻炼的方法、深呼吸及有效咳嗽的方法。⑤保证患者充分的睡眠时间，睡眠确实困难的患者，给予舒乐安定口服。⑥术前1d给予清洁灌肠及术区皮肤的准备，手术前给予导尿管保留。术前6h禁饮，12h禁食。⑦根据手术时间进行抗生素皮试，术前30min静脉滴注抗生素及常规肌内注射苯巴比妥钠和阿托品。⑧对于高血压病及糖尿病患者根据会诊意见及医嘱应用相关药物进行治疗。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的监测及护理 术后给予持续心电监测及1～2L/min的低流量吸氧，基本的生命体征的监测项目是指神志、体温、血压、心率和心律、呼吸率和尿量等。由责任护士每30min观察1 次，连续观察4～6h。严密观察血压、心率、呼吸及血氧饱和度的变化情况，监测中如发现异常变化，及时汇报医师[4]，并应增加观察密度和延长观察时间，直至生命体征恢复正常。
2.2.2 术后体位护理 患者术后返回病房向床上搬动时，应采取多人平抬平放，避免脊柱扭转、屈伸等。待生命体征平稳后，每2～3h翻身1次，采取右侧45°、平卧、左侧45°的方法，翻身过程中应注意保持脊柱在同一轴线上的轴线翻身原则[5]。同时要保持病床的平整干燥及定时按摩受压部位，防止压疮的发生。
2.3.3 手术切口及引流管护理 严密观察手术切口处红、肿、热、痛及渗血情况，保持切口敷料的干燥，如有异常及时报告床位医生。妥善固定手术切口的引流管，避免扭曲、堵塞及压迫情况，保持引流管的通畅。观察引流液的颜色、性质及量，同时做好记录及交接班，术后48h候如引流量低于20ml可将其拔出[6]。如引流过程中出现引流量增加及色泽变淡等，则应考虑脑脊液漏；如出现浑浊、絮状物等，应考虑手术切口感染，可结合相应临床症状及体征做出诊断。
3.3.4 术后神经系统的护理 术后严密观察双下肢的感觉、运动及自主神经功能，同时观察大小便功能情况。术中的减压、椎弓根的植入及滑脱椎体的复位均可造成神经和脊髓的损伤，另外硬膜外血肿可以直接造成脊髓压迫[7]。因此，术后48h内严密监测双下肢及括约肌的感觉运动功能[8]，观察患者双下肢及足趾是否活动自如，有无麻木、疼痛及大小便功能障碍[9]等，同时应与术前神经功能障碍相比较。如出现新的神经功能障碍或是原有障碍加重及时报告责任医生给予相应处理。
3.3.5 术后疼痛护理 患者行手术治疗后必不可少的会出现疼痛症状，对疼痛原因进行分析后确定是因为手术造成的疼痛，可根据疼痛的程度可给予口服止痛药物、静脉间断止痛药物及静脉泵持续给予疼痛药物，用药过程中注意观察患者的呼吸机锥体系反应[10]。同时，要保持病房环境的安静及各种相关操作的轻柔细致，借以减少各种引起疼痛的刺激。
2.3.6 术后饮食护理告知患者及家属术后应禁饮食6h，口唇干燥者可给予温开水湿润口腔及嘴唇，6h后可逐渐进流质饮食，根据情况逐步过渡至半流质及普食。对于高血压、糖尿病等特殊饮食的患者给予相应的饮食护理。
2.4 功能康复锻炼 积极向患者及家属说明术后功能锻炼的必要性及重要性。①术后麻醉清醒后根据患者的具体情况指导其进行双下肢肌肉的等长收缩运动，嘱患者家属进行按摩双下肢及协助被动活动各个关节，预防深静脉血栓等并发症的发生。②嘱咐患者进行深呼吸训练，主动咳嗽排除痰液，预防坠积性肺炎的发生。③指导患者家属按照顺时针方向行腹部按摩，3次/d，5～10min/次，可降低腹胀、便秘、尿潴留等发生率。④从术后48h候根据患者体质及手术切口疼痛情况开始行双下肢直腿主动和被动抬高运动，双下肢交替进行，3～5次/d，5～l0min/次，循序渐进增加抬高幅度[11]，可预防神经根粘连的发生，增加术后神经症状的缓解率。⑤对于身体恢复良好、无明显疼痛的患者，术后1w即可进行腰背肌功能锻炼，5次/d，lOmin/次左右，以患者不感到疲劳为原则。
2.5 出院指导 嘱患者术后1个月可佩带腰背部支具下床活动，共配戴3个月，在此期间避免弯腰、扭腰、负重及剧烈运动。对患者进行出院前宣教，使其保持乐观积极向上的情绪，注意休息，合理饮食，加强营养。应注意站、立、行和劳动姿势，经常改变体位，避免长期单一姿势的站立体位。嘱患者继续加强背肌功能锻炼及功能锻炼的内容、方法和注意事项。
3护理结果
本组35例低度腰椎滑脱患者经过围手术期严格的护理及正确的功能锻炼，其腰腿痛症状均获得治愈或缓解，无护理并发症的发生，患者满意。
4讨论
后路椎管减压、椎弓根螺钉内固定及椎间植骨融合术治疗低度腰椎滑脱在临床上已经得到了广泛应用，是当前治疗腰椎滑脱症的主要术式之一，此种术式手术创伤较大、护理周期长及护理内容涉及较广。本组纳入的35例低度腰椎滑脱患者经过完善的术前准备和精心的心理护理，增强了患者对手术的信心，消除了紧张和焦虑情绪，为获得良好的手术疗效打下坚实的基础。术后完善的护理程序，包括监测生命体征的变化；采取正确的体位和翻身方法；对手术切口及引流管的观察和处理，保持引流管通畅；观察有无脊髓、神经的损伤现象以及大小便的功能障碍；对疼痛及饮食的相应处理，强调功能锻炼的重要性；出院后给予正确的指导；均为手术的成功和功能的恢复提供了重要的支持和帮助。
参考文献：
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编辑/王海静