[摘要] 目的：探讨64层螺旋CT在诊断不明的急性胸痛中的临床应用价值。方法：92例胸痛患者进行了64层螺旋CT胸痛三联检查扫描。采用多平面重组（Multi-planar veconstruction，MPR）、最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）、曲面重组（Curved-planar reconstruction，CPR）及容积再现（Volume rendering，VR）等多种重建技术显示冠状动脉、肺动脉和胸、腹主动脉，评价成像质量是否能满足临床需要。结果：92例患者中，共检出冠脉病变16例，主动脉夹层27例，肺动脉栓塞20例。结论：64层螺旋CT胸痛三联检查能够在短时间内同时完成胸部心脏大血管的CTA检查，冠状动脉、肺动脉和主动脉的图像质量可以满足临床诊断需要，在急性胸痛的病因诊断中具有较高的临床应用价值，但也有其局限性。
[关键词] 冠状动脉疾病；肺栓塞；主动脉夹层；急性胸痛；64层螺旋CT
[中图分类号] R445[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2011）03（c）-084-03
Value of clinical application of 64-slice spiral CT in the diagnosis of unexplained acute chest pain
YANG Jun1, HU Pengzhi2*
1.Department of Radiology, Hu"nan Children"s Hospital, Changsha 410007, China; 2. Department of Radiology, Third Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410013, China
[Abstract] Objective: To estimate the clinical value of 64-slice spiral CT in the diagnosis of unexplained acute chest pain triad syndrome. Methods: 92 cases who presented with acute chest pain were included in the study. All of the patients underwent CTA examination to evaluate the coronary arteries, pulmonary arteries, thoracic and abdomen aorta. Multi-planar reconstruction (MPR), maximum intensity projection (MIP), curved-planar reconstruction (CPR) and volume rendering (VR) were used to display coronary arteries，pulmonary arteries，thoracic and abdomen aorta. The image quality was evaluated according to whether the examinations can fulfill the clinical demand for the differential diagnosis of acute chest pain. Results: In the 92 cases，there were 16 cases with coronary arteries disease, 27 cases with aortic dissection and 20 cases with pulmonary arteries embolism. Conclusion: CTA examination with 64-slice spiral CT can display the coronary arteries, pulmonary arteries, thoracic aorta in short time with good image quality. It is of great value of clinical application in the etiological diagnosis for the patients with acute chest pain, but also has its limitations.
[Key words] Coronary arteries disease; Pulmonary embolism; Aortic dissection; Acute chest pain; 64-slices spiral CT
急性胸痛是急诊中常见的症状，占急诊总数的5%，其临床危险性与胸痛的病因密切相关，死亡率高，早期明确胸痛的病因十分关键。急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞，是急性胸痛中致死率很高的病症，仅凭临床症状及实验室检查结果很难确诊。近年来，随着64层螺旋CT时间分辨率和空间分辨率的提高，胸痛三联检查扫描一次就可同时清晰显示冠状动脉、胸主动脉、肺动脉亚段以上分支以及肺组织结构，在诊断不明的急性胸痛患者中应用日益广泛。笔者总结本院2年来92例急性胸痛患者行胸痛三联检查扫描的资料，探讨其在急性胸痛病因中早期快速诊断的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集2006年3月~2008年10月期间92例胸痛患者行64层螺旋CT胸痛三联检查扫描的影像资料，其中男58例，女34例；年龄19~82岁，平均51岁。临床表现为突然出现胸部疼痛症状，部分有放射痛。患者入选标准为：心电图检查或患者临床症状无法准确提示引起急性胸痛的病因。排除标准为：无法屏气、对造影剂过敏、肾功能不全、心律失常的患者。扫描时，患者心率为50~98次/min，平均65.5次/min。
1.2 检查前准备
扫描前作屏气训练，要求屏气15~20 s，如心率较快，舌下含服倍他乐克50 mg，或静脉推注倍他乐克5~10 mg，使心率尽可能降至65次/min 以下。频发房颤、频发房早及室早等心律失常为检查禁忌证。
1.3 扫描方法
采用Philips 64层CT机，仰卧位，头先进，胸前心电门控。使用双筒高压注射器（Medrad SCT 212），经肘静脉注入欧乃派克（350 mg/ml）100 ml，流速4 ml/s，选择降主动脉平主肺动脉层面监测，触发域值为150 Hu，平均延时25 s曝光。扫描参数：层厚1.0 mm，层间距1.0 mm，螺距0.725，准直10，球管电压120 kV，球管电流800~1 000 mA/s。
1.4 图像后处理
所有患者的影像均传输至Extended Brilliance Workspace （EBW）工作站，血管重组方法包括容积再现（Volume rendering，VR）、多平面重组（Multi-planar veconstruction，MPR）、曲面重组（Curved-planar reconstruction，CPR）和最大密度投影（Maximum inten sity projection，MIP）等，由2位有1年以上心血管影像诊断经验的放射科医师诊断，如有分歧，协商后取得一致。
1.4.1 调整窗位、窗宽主动脉、肺动脉分别用2.5 mm和1.25 mm层厚横断面图像，结合重建图像观察，了解主动脉、肺动脉病变情况并分类记录。
1.4.2 冠状动脉重建
在40％~80％ R-R间期、间隔5％重组原始数据，选定图像质量最好层面的R-R间期做冠状动脉图像重建，所有病例均行容积再现（VR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP），将冠脉分为左主干、前降支、对角支、回旋支、钝缘支及右冠等11个节段，分析并评价冠脉病变情况，并与选择性冠状动脉造影检查结果相对照。
1.5 统计学方法
使用SPSS 11.0 统计软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）描述。
2 结果
2.1 病因
所有患者一次扫描成功，清晰显示肺动脉、左右冠状动脉主干及3 级以上分支、胸主动脉以及胸部组织结构，基本能明确诊断。92例患者中，12例患者冠状动脉显示欠佳，7例肺动脉造影剂浓度偏低，而胸主动脉均显示较好。92例中29例患者胸主动脉、肺动脉及冠状动脉未见异常；27例诊断为动脉夹层；20例诊断为肺栓塞；16例诊断为冠状动脉狭窄。
2.2 血管成像
2.2.1 冠状动脉成像
16例患者冠状动脉均有不同程度病变，其中14例患者至少一支冠状动脉狭窄程度＞50％，共30支冠状动脉狭窄，左室后支2支；其中10例患者行选择性冠状动脉造影检查，共发现27支冠状动脉狭窄程度＞50％，与冠状动脉CTA相比，其中20支吻合。冠状动脉CTA诊断冠状动脉狭窄的准确性为74%，敏感性为80%。见图1。
2.2.2 肺动脉及主动脉成像20例肺动脉栓塞患者，发生在段以上11例，段以下9例，同时累及段及亚段8例。见图2。27例主动脉夹层患者，Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型18例。见图3。
3 讨论
3.1 64层螺旋CT胸痛三联检查扫描的优势及临床应用价值
胸痛三联检查扫描是指通过一次注射造影剂同时显示肺动脉、主动脉及冠状动脉，由于受扫描速度限制，一般认为16层以下（包括16层）的螺旋CT多不能同时显示主动脉、肺动脉和冠状动脉[1]。64层螺旋CT 12~15 s就可完成胸部扫描，保证了图像的各向同性，通过不同程序重建后分别显示冠状动脉、主动脉、肺动脉，可以从多方位观察血管，诊断准确率明显提高，适于急诊检查[2-4]。
临床研究表明，27％~45％的急性胸痛患者为心源性（如急性冠脉综合征）[5-6]，心率及规整性直接影响到冠状动脉成像质量，对偶发心律不齐的患者可利用心电门控编辑软件对心动周期进行调整，基本不影响后处理图像的质量。CT诊断急性主动脉夹层的准确率为88%~100%。通过以上分析，笔者认为：64层螺旋CT心电门控胸部血管成像“三合一”（冠状动脉、主动脉、肺动脉）联合扫描在临床急性胸痛诊断和鉴别诊断中具有明显的优越性，是一种无创、准确、快速的检查方法。
3.2 64层螺旋CT各种重建方法的比较
不同的重建方式对于显示不同胸部血管各有千秋，对于冠状动脉而言，薄层MIP重组图像对立体直观地显示冠脉的各分支具有一定的优势，而且能清晰地显示管壁的钙化及管腔内的软化斑，并能判断管腔的狭窄及其程度[7]。VR重组图像虽能立体直观显示冠脉各主干及其分支，但不能真实地显示冠脉壁斑块及评价冠脉的狭窄程度；智能化血管分析软件（vessel view）不但能立体直观地显示冠脉，且可将可疑狭窄段冠脉拉直，能比较准确地评价管腔的狭窄程度。而对于显示主动脉夹层及肺动脉栓塞，常规轴位图像能够确定主动脉破口及肺栓塞栓子部位；MPR及MIP重建图像对于显示栓子、剥离的内膜与血管的关系较CT的轴位图像有明显的优势。
3.3 多层螺旋CT对急诊胸痛的诊断限度
螺旋CT也存在一定局限性。有研究报道多层螺旋CT（64层CT） 因其对心率要求极高，且当冠状动脉壁严重钙化时因伪影易造成高估狭窄的严重性，故在评价冠状动脉狭窄时存在一定的局限性[8-10]。多层螺旋CT诊断肺动脉亚段及远端小分支的栓塞时较易出现假阳性。
螺旋CT冠状动脉血管造影采用薄层、小螺距扫描，患者辐射剂量明显增高。据估计，在进行CT血管造影时，一次检查射线剂量超过了10 msv，或者至少是年自然射线剂量的3倍[11]。在保证诊断质量的前提下，如何最大限度地减少辐射剂量，已成为热点问题。Hlaihel等[12]研究螺旋CT冠状动脉血管造影，发现前置性的门控技术要比回顾性门控技术平均有效剂量减少70%，而图像质量相同。这些初期的研究证明了降低射线剂量的可能性，但还需要大规模的临床验证其是否可行。
综上所述，对于急诊胸痛者，螺旋CT有很高的诊断价值，但亦存在一定的局限性，今后应加强此方面的临床研究，以拓宽胸痛三联征联合CT检查的适应证。由于多次重复CT将检查导致患者所受射线剂量过高，致癌危险性增加，故临床应合理、谨慎地运用，尤其是年轻患者应慎用。
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（收稿日期：2010-07-30）
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