doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.21.33
摘 要 目的：探讨妇产科手术后发生静脉血栓栓塞病症的影响因素。方法：回顾性分析49例妇产科手术后发生静脉血栓栓塞病症的住院患者，以病例对照方法分别就其年龄特征、手术方式、前患病种等因素展开讨论。结果：发病时间多在术后1个月内，而妇科手术后发病时间要早于产科。发生血栓组中恶性肿瘤患者所占比重较高，在年龄差异上有统计学意义（P<0.05）。结论：对比分析可知年龄在40～59岁恶性肿瘤患者发生VTE风险较大，而腹腔镜手术患者并未增加VTE风险，患者血浆高Fib是造成术后VTE高发的危险因素，妊娠及产褥期出现高Fib、血脂都容易诱发VTE风险。
关键词 妇产科手术 静脉血栓栓塞症（VTE） 手术并发症 危险因素
The analysis of the clinical influencing factors of 49 cases with postpartum venous thromboembolic disease
Chen Juan，Wang Baozhen，Li Zhimei
Department of Obstetrics and Gynecology，the People"s Hospital of Huixian City，Henan 453600
Abstract Objective：To investigate the influencing factors on symptoms of venous thromboembolism after obstetrics and gynecology operation.Methods：A retrospective analysis of 49 cases with symptoms of venous thromboembolism occurred after the gynecology and obstetrics operation，and discussed the age characteristics，operation mode and the disease history respectively using case-control method.Results：The symptoms mostly onset within 1 months after operation，and the time of onset after the gynecologic operation was earlier than after the obstetrics operation.Patients with malignant tumor accounts for a high proportion in the thrombus group.The differences was statistically significant in age.Conclusion：The contrast analysis shows that，patients with malignant tumor had high risk of VTE at the age of 40～59 years old，and the risk of VTE did not increase in patients with laparoscopic operation.Patients with high plasma Fib was the factors on high incidence of VTE after surgery.High Fib or lipids in pregnancy and puerperal are easy to induce VTE.
Key words Obstetrics and gynecology operation；Venous thromboembolism；Complications of the operation；Risk factors
静脉血栓栓塞病症（VTE）多以手术后在深静脉内形成血液固体，阻塞回流而造成静脉壁炎性改变，而一旦血栓脱落又将诱发肺栓塞等疾病。妊娠期母体环境相对变化较大，如血液的稀释度、激素的变化、以及血脂的代谢紊乱等，都是诱发VTE病症的主要因素，如果不能及时有效预防，很容易留下后遗症，甚至因肺栓塞而猝死。
资料与方法
对象分组：①诊断标准满足深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）要求；②在DVT发病前半年有妇科手术史；③具备相关诊断检查条件；④病历资料完整，有手术名称、手术时间等信息；⑤排除不明确诊断，及无妇科手术或术后半年以上患者。
临床资料：结合上述诊断要求，2010年3月-2013年5月收治满足条件病例49例，妇科病组31例、产科病组18例，其中肺栓塞2例。对31例妇科患者进行分组，年龄均数47.6岁。恶性肿瘤患者11例。具体疾病类型：宫颈癌3例，内膜癌4例，子宫肌瘤18例，子宫脱垂2例，结扎术2例，不孕症1例，附件肿瘤1例。行子宫全切除术12例，广泛性子宫+双附件+盆腔淋巴结清扫术10例，腹腔镜肌瘤剜除术2例，腹腔镜输卵管造口+通液术3例，子宫+单侧附件切除2例，子宫+附件囊肿切除2例。产科组病例18例，平均年龄26.4岁，均为足月妊娠行子宫下段剖宫产术，无其他合并症。
统计学方法：采用SPSS 13.0软件进行统计分析，单因素分析法：以χ2检验法对相关资料进行统计；对于满足正态分布及方差要求的，用（x±s）来表示，对于采用两独立样本t检验、配对t检验，以及非正态或方差不齐的，采用非参数检验；对于组间差异性分析以单因素方差方法来分析，对于多因素分析，采用二元logistic回归法分析。
结 果
对术后VET发病时间的分析：依据分组资料，妇科VTE组时间<14天21例（67.74%）；14～29天4例（12.90%）；>30天6例（19.35%），总的来看<30天的发生率80.64%（25例）。对剖宫产VTE组统计可知，<14天4例（22.22%）；14～29天10例（55.55%）；>30天4例（22.22%），总的来看<30天的发生率77.78%（14例），经检验，对于分类1与分类2两组数据进行对比，P<0.05。从而得出妇产科组VTE在术后2周内发生率较高，而剖宫产组VTE在术后发生时间长于妇科组，见表1。
对术后VET患者年龄、病种及手术方式的分析：从妇科VTE组与对照组比较发现，妇科VTE组住院病例平均年龄45.32岁，而对照组妇科住院患者年龄平均40.8岁，从而得出妇科VTE组年龄要高于妇科住院对照组。经过对年龄、恶性肿瘤在妇科VTE组及妇科住院病例对照组进行比较，P<0.05，构成差异有统计学意义，而合并症在两组间无统计学意义，从而得出对于高龄段妇科VTE组，恶性肿瘤可能是导致VTE的主要因素。
妇科术后VTE相关个体因素分析：对妇科VTE组患者与妇科住院病例对照组进行比较，血浆Hct水平（红细胞压积）在术前后的变化有差异，而Hb（血红蛋白）、PLT（血小板计数）、Fib（纤维蛋白原）在组间差异无统计学意义；对于妇科VTE组的Fib（纤维蛋白原）要高于妇科对照组，而HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）却低于对照组；在血常规检查对比中，妇科住院对照组手术前后的Hb、Hct及PLT存在差异有统计学意义，而对Fib、HDL-C进行二元logistic回归分析，得出P<0.05，从而存在差异统计学意义，说明HDL-C对VTE具有保护作用，而Fib是诱发VTE的危险因素。
剖宫产组术后VTE相关个体因素分析：对剖宫产VTE组与剖宫产对照组进行比较，分析其血浆Hct变化可知，对于HCT、TC、TG、HDL-C存在差异有统计学意义（P<0.05），而对于Hb、PLT、LDL-C、Fib则无差异统计学意义；对于剖宫产住院对照组患者进行血常规检查对比，发现剖宫产对照组患者在术前后Hb、HCT及PLT存在差异有统计学意义（P<0.05），得出剖宫产手术前，Hb、HCT水平高于手术后，而术前PLT却低于术后。对于剖宫产VTE组与对照组进行比较，其HCT、TC、TG、HDL-C存在差异有统计学意义，而对其进行二元logistic回归分析可知，HCT、TC、TG、HDL-C对VTE的发生无显著影响。
讨 论
从诱发VTE的危险因素来看，手术及术后围护期并发症是致病主要原因，而以抗凝为基础的有效防范和治疗是减少VTE发生的前提。年龄是构成栓塞的危险因素之一，特别是对于高龄段患者，随着体重增加及运动减少而使得体内抗凝物质减少，导致VTE发生率的增高。妇科VTE组40～59岁的患者高于对照组，可以判定该年龄段是发生VTE的高发期。恶性肿瘤在本组对照分析中也存在差异有统计学意义，可见恶性肿瘤也是另一致病因素。腹腔镜不会增强VTE的发生率；血脂的代谢紊乱与血液的高凝存在关系，特别是高脂血症与VTE的发生有关，本组研究对HDL-C进行回归分析后能够促进对VTE发生的保护，而HDL水平过低则是构成VTE的重要因素。对于妊娠期出现的血液稀释问题，通过研究剖宫产组与对照组术前血浆HB、PLT及HCT水平，孕妇血液处于高凝状态，对于剖宫产术后发生的VTE的发生率要高，而术后补液对体内组织液的回流，可能导致PLT的进一步升高。
从VTE发生率来看，妇产科围护期并发症也是关键诱因，特别是对于高龄段、恶性肿瘤患者进一步加大了VTE的风险；对于出现血浆Fib增高问题也是危险因素，而对于HDL-C则具有保护因素；妊娠患者会对VTE的发病期带来延长，而术后14天内是构成VTE的高发期。
综上所述，年龄在40～59岁恶性肿瘤患者发生VTE风险较大，而腹腔镜手术患者并未增加VTE风险，患者血浆高Fib是造成术后VTE高发的危险因素，妊娠及产褥期出现高Fib、高血脂都容易诱发VTE风险。