摘要：目的 探讨脊柱内固定术后深静脉血栓形成的预防及护理措施。方法 对2036例脊柱内固定手术患者，术前做好患者的检查评估及健康教育，做好心理护理，并指导患者术前进行适应性训练。术后保护下肢，做好各种预防措施，密切观察有无深静脉血栓（DTV）表现。结果 2036例患者顺利康复，有效率达99%，只有两例并发DTV，经治疗顺利康复出院。结论 通过科学的预防和护理干预是防止脊柱内固定术后下肢深静脉血栓形成的重要手段之一。
关键词：脊柱内固定；深静脉血栓；护理
近年来，随着脊柱手术技术的不断提高及医疗器械的发展，许多新技术、新器械及生物材料被广泛地应用于脊柱外科，同时复杂性、困难性手术的增加、手术创伤的加大及手术时间的延长，势必增加脊柱术后下肢深静脉血栓形成的风险，轻者下肢肿胀、重者下肢溃烂甚至危及生命。如何预防深静脉血栓，减少发生率是骨科护理所关注的问题。我科2010年2月～2014年2月收治的2036例脊柱内固定手术患者，通过科学的预防和护理干预，收到了预期的治疗效果，现将护理体会报告如下。
1 一般资料
本组2036例脊柱内固定手术患者中，男1021例，女915例；年龄19～77岁，平均48岁。术后并发深静脉血栓2例。第1例：男，58岁，行腰椎结核病灶清除、椎间植骨融合内固定术后第9d，患者出现左小腿胀痛不适、皮温较健侧稍高。经左下肢血管彩超提示：左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股深浅静脉及大隐静脉血栓形成。给予抗血小板聚集、降低血液粘稠度、改善血液循环、抬高下肢利于静脉回流等治疗，恢复良好，未并发肺栓塞，康复出院。第2例：男，39岁，多发颈椎骨折伴完全性脊髓损伤，行经前路颈5/6，颈6/7椎间盘摘除取髂骨植骨内固定术后第5d，患者出现左下肢肿胀明显，皮温较对侧无明显升高，双下肢血管彩超显示：左侧股总、股深、股浅、大隐静脉管腔内实性回声，考虑栓塞，即在局麻下行左下肢深静脉造影、双肾静脉、下腔静脉造影、下腔静脉滤器植入术，术后予给予抗血小板聚集、降低血液粘稠度、改善血液循环、抬高下肢等治疗，恢复良好，未并发肺栓塞，康复出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 做好高危患者评估 特别是高龄（>60岁）、吸烟、肥胖、糖尿病、下肢静脉曲张、长期卧床、血液高凝状态、合并心血管疾病、严重外伤需大量输血和准备实施特大手术者列为高危患者[1]，患者术后易发生深静脉血栓。护士应仔细进行体格检查、详细询问病史并行血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、D-聚二体等测定，重点加强预防，积极治疗原发病。
2.1.2 做好DTV相关知识宣教 讲解术后易发生DTV的原因、症状及后果，以引起患者及家属的重视，主动配合治疗护理。劝导吸烟者戒烟，进食低盐、低脂、富含维生素饮食，避免高胆固醇饮食，同时多饮水，保持大便通畅。
2.1.3 术前适应性功能训练 训练床上大小便，防止术后因卧床引起尿潴留或便秘用力排便而使腹压增高影响下肢静脉回流；指导协助患者进行下肢肌肉舒、缩、足背伸、跖屈运动。
2.1.4 心理护理 心理护理在骨科大手术患者治疗过程中占重要地位，不良的心理因素可致疾病，而疾病反作用于心理状态，以至形成恶性循环。因此应向患者耐心细致介绍病情、手术方法及注意事项，介绍治疗成功的病例，消除患者恐惧、焦虑情绪，是其以最佳的心理状态接受手术治疗。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 了解患者手术方式、手术时间长短、术中出血情况、术中术后用药，监测生命体征，术后适当抬高下肢（避免在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流），利用重力原理，促进静脉回流。
2.2.2 保护下肢静脉 尽量避免在下肢输液，保持血管内壁完整性，避免在同一部位反复穿刺，输注对血管有刺激性药物时应采用大血管及稀释。
2.2.3 指导术后功能锻炼 早期进行下肢肌肉收缩，有利于静脉回流。方法包括主动肌肉关节活动，被动肌肉按摩和关节伸屈以及关节持续被动活动（CPM）。同时鼓励患者多做深呼吸及咳嗽动作。
2.2.4 下肢血液回流的观察 治疗DVT的关键是早期诊断，早期治疗[2]，脊柱手术后发生DVT的临床症状和体征往往不明显，只有术后对高危人群仔细观察，才能及时发现病情变化。肢体的肿胀程度、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉可反映下肢静脉回流情况。因此术后应认真听取患者主诉，如出现下肢肿胀，并伴浅静脉充盈，皮肤青紫及潮红，皮温升高等要高度怀疑DVT，及时报告医师，进一步检查，做好预防。同时观察患者有无突发胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥甚至休克，以防发生肺栓塞。
2.2.5 药物预防措施 遵医嘱准确使用预防DVT药物，如：低分子肝素、维生素K、低分子右旋糖酐、复方丹参注射液等。脊柱手术创伤大，术后使用抗凝剂，使术后出血的可能性增加。故术后24h应密切观察生命体征，伤口及引流情况，按医嘱进行血常规及凝血酶原时间测定。
2.2.6 下肢间断加压装置使用 使用下肢间断加压装置可通过通气的长筒靴间歇性地充气，使小腿由远而近顺序受压，利用机械性原理使下肢静脉血流加速[3]，减少血流瘀滞，降低DVT发生。
2.2.7 早期离床活动 在病情允许的情况下协助患者尽可能早期离床活动，促进下肢血液循环。同时下肢可穿弹力袜，压迫下肢浅静脉增加下肢深静脉回流。
3 体会
我科通过对2631例脊柱内固定患者术前积极做好高危患者评估、行DTV相关知识宣教、指导适应性功能训练及心理护理[4]，术后加强病情及下肢血液回流的观察、保护下肢静脉、积极指导督促下肢功能锻炼、准确使用预防DVT药物及在病情允许的情况下协助患者尽可能早期离床活动等措施，仅有1例出现DVT，经及时积极治疗，恢复良好，未并发肺栓塞，康复出院。由此可见，科学预防及有预见性护理措施可有效地预防DVT形成[5]。
综上所述，随着生活水平及生活质量的日益提高，患者对护理的水平及要求也越来越高，护理人员只有不断学习、不断提高自身素质及护理水平，才能适应社会发展的要求。
参考文献：
[1]张洪斌，杨佐明，李永民等.脊柱外科患者围手术期血栓预防及相关因素[J].中国骨与关节杂志，2009（8），695-697
[2]邱贵兴，戴魁戎，杨庆铭，等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议[J].中华骨科杂志，2005，636-639
[3]张洪斌，郑淑梅，李永民，等.脊柱外伤及手术后并发下肢深静脉血栓的预防[J].中国矫形外科杂志，2005（13）4：252-253
[4] 蔡莉莉.不同护理方式对下肢静脉血液回流的影响[J].护理研究，2005，12（12B）：2690-2692.
[5] 贺爱兰，张明学.实用专科护士丛书？骨科分册[M].长沙：湖南科学技术出版社，2004，4.254.
编辑/成森