【关键词】 女性;冠心病; 危险因素
冠心病(CHD)已经对我国成人的健康和生命造成越来越严重的威胁。很多大型研究力图发现CHD的危险因素从而对其进行预防。女性作为特殊的群体在病因及CHD的危险因素上与男性比较存在一定程度的特殊性。也就是说CHD危险因素存在性别差异。越来越多的临床研究是针对女性CHD的特点进行的,其中包括对女性CHD危险因素的研究,其中有传统的危险因素,也包括一些新的危险因素,下面对目前普遍性的研究结果做一综述。
1 传统的危险因素
1.1 年龄 传统观点认为女性比男性CHD患者在发病和发生心肌梗死分别要晚10~15年,45岁以前女性冠心病患病率显著低于男性,45岁以后女性患病率逐年增高,也就是说因绝经失去了雌激素的保护作用后女性常暴露于CHD的危险中,绝经期后女性CHD发病率明显增加,至60岁男女患病率已无明显差别。然而目前研究表明女性CHD患者也和男性一样呈现年轻化趋势[1]。
1.2 血脂 血脂代谢紊乱是CHD的一个重要易患因素,已有学者提出脂蛋白亚类组成及含量可作为评价CHD危险的一个指标。老年女性CHD组血清低密度脂蛋白(LDL)水平明显升高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL)水平减低,提出了脂蛋白亚类在女性CHD中占有重要地位[2]。在超过65岁的女性,血脂异常在女性CHD的发生中可能发挥了更大的作用。三酰甘油(TG)升高和HDL降低与女性冠心病的发生明显相关。女性血脂和男性有别,正常情况下,女性的HDL较男性高5～10 mg。绝经期后LDL和TG开始升高,到了65岁以后其水平常超过男性。TG升高可以通过降低HDL和增加LDL而间接促进粥样硬化的发生,这样可以部分解释为什么女性在绝经期后LDL升高的原因。与男性相比胆固醇对女性心脏事件的预测存在更大意义[3,4]。
1.3 肥胖和体力活动较少
肥胖和体力活动较少高度相关,25%的成年女性肥胖归因于缺乏规律的体力活动。无论男性和女性,肥胖和缺乏规律的体力活动都增加了胰岛素抵抗的发生率,最终导致2型糖尿病的发生。对女性有较高价值的预测因素如TG升高和高血压也与2型糖尿病密切相关。腹部脂肪堆积常使女性处于2型糖尿病的高危险之中。5个危险因素包括TG升高、HDL降低、高血压、高血糖和腹部肥胖组成了“代谢综合征”。来自于WISS研究的结果强调了代谢综合征是女性将来发生心血管事件的独立危险因素。在WISE研究中,内脏肥胖联合代谢综合征的其他指标是心血管危险的一个更重要的预测指标。WISE 研究者提出临床医生在评估女性的心血管危险时对代谢异常的重视比对肥胖的重视更为重要。研究结果显示,女性超重(体重指数25～29.9)的发生率低于男性(分别为25%和40%),而肥胖(体重指数>30)的发生率却高于男性(分别为25%和20%)。肥胖对循环功能有明显的影响,增加了心脏的前负荷,明显增加心排出量,血浆容量的增加也与肥胖有关。肥胖与离心和向心性心脏肥厚有关。肥胖增加了高血压的发生,根据Framingham 研究体重每增加10%,收缩压增加6.5 mm Hg。肥胖对血管的损伤机制是促使内皮功能失调,血管僵硬,最终形成动脉粥样硬化[5]。
1.4 糖尿病 糖尿病患者常常伴有CHD的危险因素,如高血压、肥胖和脂类代谢异常,基础研究结果提示糖尿病和这些危险因素之间存在着相互作用和相互影响,造成这种状态的根本原因就是高胰岛素血症和胰岛素抵抗(IR)。大量的流行病学调查表明高胰岛素血症是心血管病的一个重要的独立危险因素。高胰岛素血症和IR引起糖尿病患者体内脂质代谢紊乱,主要表现在TG升高和HDL的降低,而且TG与血浆胰岛素水平呈正相关。因胰岛素可以促进肝脏合成和分泌极低密度脂蛋白(VLDL),产生高TG血症,而IR又使脂蛋白酶活性降低,造成VLDL清除率下降,使血中循环的VLDL进一步升高。另外,胰岛素通过自身的生长刺激作用和刺激其他生长因子,能直接诱导动脉平滑肌细胞增生和引起动脉壁内膜和中层增殖,并已证实胰岛素在血管平滑肌细胞和成纤维细胞中能增加LDL受体活性和促进脂质合成。所有这些方面的脂质代谢异常引起和(或)加重了动脉粥样硬化[6,8]。糖尿病患CHD在不同性别差异较大,女性糖尿病CHD危险明显高于男性,甚至有些研究者把糖尿病作为女性CHD的独立危险因素。糖尿病增加了女性3～7倍的罹患CHD可能,而在男性仅仅增加了2～3倍罹患CHD的危险。糖尿病造成的这种性别差异,其原因尚不清楚。
1.5 高血压 自从1920年以来高血压就被认为是心血管疾病发生和死亡的危险因素,在超过65岁以后老年人中女性高血压比男性更常见。从青春期开始血压水平的性别差异就开始表现出来,到了中年,男人的血压水平收缩压较女性高6～7 mm Hg,舒张压较女性高3～5 mm Hg。59岁以后女性的收缩压升高与年龄增加正相关,随着年龄进一步增加,女性高血压发生明显高于男性。若同时伴有血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病等,则高血压危险性明显增加。高血压治疗能降低总体心脏病及中风的发生率,这些作用在老年女性更为明显。但统计资料显示,老年女性高血压病的有效治疗不足,二级预防做得也不够[9],这也是女性CHD危险性增加的因素之一。
1.6 吸烟 吸烟是CHD很强的独立的危险因素。即使每天只吸几支烟,这种危险仍然存在,吸烟和服避孕药有明显的协同作用,对年龄大于35岁的女性常致过早停经。在心血管危险方面,妇女所享有的许多绝经前的差别,在那些吸烟的人都消失了。吸烟和应用口服避孕剂妇女的心血管病危险大为增加,较不吸烟又不口服避孕药的人相比超过她们30倍,并易于发生心肌梗死[10]。世界卫生组织进行的MONICA研究证实,与吸烟相关的一些因素使女性更容易处于CHD的高风险之中。根据NHANESI 的流行病学随访资料,吸烟增加了45%的男性CHD患者发生充血性心力衰竭(CHF)的风险,而却增加了88%的女性CHD患者发生 CHF的风险。吸烟的糖尿病女性表现为降低CHD的患病年龄近10年。吸烟的糖尿病患者死亡的危险是不吸烟糖尿患者的2倍[11]。
1.7 社会心理因素 在社会心理、生物行为因素和CHD的相互作用方面对女性比男性作了更为广泛的研究[12]。应激和对应激的适应影响,社会的关心与支持等均影响CHD预后及整个治疗阶段的依从性。缺乏社会支持的男女患者预后较差,但是女性的影响可能更大。女性更容易出现社会孤立及抑郁[13]。抑郁症对CHD的影响只是在近年来才得到了诸多学者的广泛认可,其通过以下机制对心血管系统造成影响:①生物行为学机制:由于不良情绪的影响,抑郁症患者体力活动往往显著减少,且吸烟、酗酒的比率显著高于其他人群,这些都是CHD、高血压、血脂代谢与糖代谢异常的重要危险因素。此类患者对医生所制定的治疗方案依从性较差,响响了患者预后;②病理生理学机制:抑郁症常伴有多种病理生理学异常,抑郁情绪可致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱,使患者基础可的松水平增高,进一步引起躯干肥胖、高胆固醇血症、高三酰甘油血症、高血压、心率增快,使其患代谢综合征的危险增加,从而对已存在的心血管疾病造成不利影响。自主神经功能异常主要表现为交感神经系统活性增高、迷走神经张力降低、心率变异性降低、血压升高、冠状动脉痉挛,是抑郁症影响CHD预后的另一途径。抑郁症患者血小板活性高于非抑郁症者,故发生血栓栓塞性疾病的危险增加。生物行为学危险因素与病理生理学危险因素之间还可互相影响,进一步加重对心血管系统的危害[14,16]。临床及流行病学研究表明,与男性相比,女性发生抑郁的可能性高2倍,导致这种性别差异的原因尚未完全阐明[17]。
1.8 女性绝经期 女性在绝经期前CHD的发病率低于男性,而在绝经期后则显著增加。以前对此解释多集中在雌激素水平的变化,认为绝经期后女性CHD发病率的增长与失去雌激素对血管的保护有关。雌激素对心脏的保护作用表现在:①雌激素对血管内皮修复和内皮功能具有明显的保护作用,而且能够抑制内皮细胞的凋亡;②雌激素能抑制单核细胞的迁移,减少巨噬细胞的活化和吞噬脂质,从而有利于雌激素抗动脉硬化作用;③Matthews等的前瞻性研究结果显示,自然绝经使高密度脂蛋白降低了0.09 mmol/L,低密度脂蛋白升高了0.31 mmol/L;④雌激素还通过一氧化氮(NO)水平的升高产生扩血管作用,并对凝血因子产生影响[18]。流行病学研究表明绝经后妇女冠心病的发病率和病死率比绝经前上升了4倍,雌激素水平下降是绝经后女性发生CHD的重要原因。对于绝经期后的女性,补充雌激素可以扩张冠状动脉。然而绝经对CHD的影响可能并非仅仅限于雌激素的变化,而是有更复杂的病理生理学意义。
2 一些新的危险因素
2.1 血尿酸水平 有人认为尿酸可以通过以下机制促使动脉粥样硬化的形成和心血管病的发生:首先,较高的血尿酸水平促进LDL的氧化和脂质的过氧化[19]。其次,血尿酸水平的升高伴随氧自由基生成增加并参与炎性反应,这在动脉粥样硬化形成过程中起关键作用[20],有研究表明,女性血尿酸越高,冠脉评分越高[21]。而且尿酸在血液中的物理溶解度很低,高尿酸血症时,尿酸微结晶容易析出,沉积于血管壁,直接损伤血管内膜,尿酸还促进血小板黏附、聚集,促进急性冠脉综合征患者冠状动脉内血栓形成[22]。有研究显示,当高尿酸血症合并其他危险因素时,可进一步加剧血管内膜损害,尤其在合并糖尿病或吸烟嗜好时,更易促发CHD[23]。
1.2 血浆半胱氨酸水平增高 在女性中血浆半胱氨酸含量增高与CHD相关,男性则无相关性。在女性人群中,半胱氨酸水平增高与继发的死亡率、脑梗死及心血管事件有高度的相关性。绝经后的女性较绝经前有更高的半胱氨酸水平,可能是女性绝经期后CHD发病率增高的原因之一。目前对于半胱氨酸与CHD的相关原因还未完全明确,可能与半胱氨酸导致血管内皮功能破坏,促进LDL和凝集物的激活以及血管平滑肌细胞的增生有关[24]。
1.3 C-反应蛋白 现有的传统危险因素如吸烟、高血脂、高血压、糖尿病不能完全解释CHD疾病的发生,研究认为动脉硬化病理形成过程涉及损伤、炎症、渗出、变性和血栓形成。CRP作为反应炎症的非特异指标,在评估CHD危险性和预后方面有重要价值。一旦商业上的可得到的CRP分析结果表明是可靠的,CRP分析就有可能预测短期或长期心血管疾病预后并会在筛选分析脂质方面担任角色。将来CRP可能改变治疗或预防性的治疗[25]。通过对年龄、血压、吸烟、糖尿病和肥胖症的校正,高敏感性的CRP增加了预后的信息,并超过脂类测定所表达的意义[26]。
总之,只有认识到CHD的危险因素,临床医生和广大患者才会对CHD有更清楚的认识从而对其进行一级预防。如今,越来越多的新的CHD的危险因素已经被研究者发现,如血红蛋白水平、特殊的脂蛋白、炎症标志物、病原体感染、基因的多态性研究等,相信这些新的发现对临床CHD的治疗会起到更积极的作用。
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