1例肝衰竭患者股静脉置管并发下肢深静脉血栓的护理

摘要:总结1例肝衰竭患者人工肝术后,留置股静脉置管,发生深静脉血栓后的护理体会。在做好严密观察患者病情变化,实施紧急有效的溶栓治疗及护理,医护配合良好,术后经过精心治疗和护理,患者未发生滤器移位、局部感染及肺栓塞等严重并发症,顺利出院。

关键词:肝衰竭;深静脉血栓;护理

Abstract:After 1 cases of liver failure with artificial liver were summarized, indwelling of femoral vein catheter, deep venous thrombosis after the nursing experience. Do a good job in the close observation of changes in condition, implementation of emergency thrombolytic therapy and nursing, health care with the good, after operation through careful treatment and care, patients no filter migration, local infection and pulmonary embolism, and other serious complications, and the patient was discharged.

Key words:Liver failure;Deep vein thrombosis;Nursing

肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害,导致其合成、解毒、和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一组临床综合症。人工肝技术已广泛运用于各种原因引起严重肝功能损害或肝衰竭患,血浆置换是目前较为成熟的肝脏替代疗法,尽管各种生物型和非生物型人工肝技术快速发展,但血浆置换仍是目前肝衰竭患者的主要和基本人工肝治疗方法,原理是将患者的血液引出体外,经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去,然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液,这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子,从而达到治疗目的。由于血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素,还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质,因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质,较好的替代了肝脏某些功能。

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是人工肝术后严重的并发症之一,是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔,导致静脉回流障碍[1],从而出现患肢肿胀、疼痛,浅表静脉扩张,皮肤温度增高或低热,重者发生青肿。当血栓脱落,可形成肺动脉栓塞(pulmonary arterial embolism,PE),出现咳嗽、胸痛、呼吸困难,严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。我科于2016年3月发生1例因股静脉置管发生DVT的病例,造成患者穿刺侧下肢肿痛明显,感觉麻木,皮肤温度及体温均升高,后经及时、有效处理,取得满意效果,患者好转出院,现报告如下。

1 临床资料

患者女,58岁,因乏力、纳差,尿黄1个月余确诊为病毒性肝炎 乙型 慢加亚急性肝衰竭,于2016年2月15日收入我科。入院时患者全身皮肤巩膜重度黄染,移动性浊音阳性,双下肢无水肿,总胆红素370.5μmol/L,谷丙转氨酶36.4IU/L,谷草转氨酶128.3IU/L,血小板55×109/L, 凝血酶原时间27.9秒,凝血酶原活动度26.9%,乙肝两对半示"大三阳"。予以保肝、降酶、退黄及利尿等治疗,并予血浆、白蛋白支持治疗。为降低胆红素、改善凝血功能,行人工肝血浆置换术,患者取平卧位,以右侧股静脉单针双腔管为血流通路,ACH-10人工泵为动力行人工肝治疗,依诺肝素抗凝,地塞米松、葡萄糖酸钙抗过敏。患者股静脉置管术后8d,感呼吸困难,吸氧后缓解;右下肢呈指凹性水肿,右侧大腿中部50cm,右小腿中上1/3处35.5cm,左大腿中部38cm,左小腿中上1/3处27.5cm,查彩超示右股静脉、股浅静脉静脉血栓形成,立即行DSA造影、右下肢静脉滤器植入术,并予尿激酶、盐酸罂粟碱溶栓治疗,低分子量肝素钙皮下注射,以降低血液粘滞度,减少血小板聚集。治疗后第3d右下肢指凹性水肿较前好转,右侧大腿中部47cm,右小腿中上1/3处32cm,左大腿中部38cm,左小腿中上1/3处27.5cm,行右下肢右股、髂外、髂总静脉造影及拔管术,予无菌纱布按压4h,观察穿刺点及内脏有无出血。下腔静脉滤器植入1w后彩超提示患肢血流明显改善 ,肿胀完全消退,血管造影未发现血栓,行下腔静脉滤器取出术。

2 护理

2.1一般护理 保持病室空气新鲜,定时通风换气,定期消毒,减少探视;及时更换污染的床单,减少不良刺激,使患者保持良好的精神状态;用碱性漱口液3~4次/d,预防口腔霉菌感染;温水擦浴,避免水温过高及使用刺激性皂类;做好生活护理,保护皮肤,预防压疮。

2.2病情观察 ①严密观察患者病情变化,监测并记录生命体征及神志、瞳孔变化,及早发现有无心、脑、肺栓塞,及时汇报医生并配合处理;②每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动,防止患侧肢体缺血性坏死;③每日分别在距膑骨下缘10cm处测量小腿周径和在距膑骨上缘的15cm处测量大腿周径并记录,观察对比患肢消肿情况,以判断疗效。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失,说明有发生股青肿或股白肿的可能,应立即通知医师紧急处理。④及时询问患肢疼痛程度,患肢适当给予保暖,禁止热敷[2],观察疼痛情况,行NRS评分,做好记录。局部外敷消炎止痛膏,必要时遵医嘱使用镇痛剂。

2.3体位与活动指导

2.3.1下肢静脉血栓形成后绝对卧床休息10~14d,待血栓机化粘附于静脉内壁。抬高患肢,高于心脏水平20~30cm、制动,膝关节屈曲15°,使髂股静脉呈松弛不受压状态,并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕,以免影响小腿静脉回流。床上活动时避免动作过大,禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动,避免用力排便,以免造成栓子脱落,并发肺栓塞。

2.3.2下腔静脉滤器是目前国内外广泛应用的一种防止或减少深静脉血栓所致致命性肺栓塞的唯一有效方法。安置下肢静脉滤网治疗后穿刺侧肢体制动24h,禁止弯曲,穿刺处加压4h,不主张长时间制动。术后第2d即可指导患者床上活动,做踝关节旋转、屈伸、内外翻功能锻练,通过各组肌群伸缩,改善血流淤滞状态,增加腓肠肌泵的作用,增加股静脉血流,促进下肢静脉血流。

2.3.3取出下肢静脉滤网后,应适当下床活动,指导其循序渐进增加活动量,以活动后不感疲劳为度。促进肌肉收缩及血液循环,防止新的血栓形成。

2.4用药护理 ①严格掌握药物应用的适应证、禁忌证,用量及给药方法。②溶栓药物的化学性质大多不稳定,制作均为干燥结晶体,溶解后于常温状态下很容易失去活性,为了保证疗效,应现配现用。③每次使用抗凝药物前,应测定出凝血时间;使用抗凝剂后,注意有无出血倾向。④低分子肝素钙为首选抗凝剂,可根据凝血酶原时间调整剂量,用于皮下深层脂肪注射。注射完毕按压不少于 20min。⑤输液治疗应避开患肢,尿激酶由患肢输入,静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧,最好选择静脉留置针,严格遵医嘱使用输液泵匀速准确给药;静脉注射过程防止外渗,以免引起皮下出血;滴注完毕拔出针头,禁止任何药物从此处静脉输入[3];为防止出血,穿刺点要长时间按压。⑥用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿,对病情加剧者,应立即向医生汇报。⑦严密观察有无出血倾向,监测凝血功能。

2.5并发症的护理

2.5.1出血 肝衰竭患者常有长期慢性肝病史,伴脾功能亢进及血小板减少,凝血功能差,最常见的并发症是严重出血。用药前了解患者有无出血倾向,用药后观察有无出血现象,如口、鼻腔出血,伤口渗血或血肿、消化道或泌尿道出血,要特别注意有无呕吐、头痛、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象,密切观察患者生命体征及四肢活动等情况,一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍,应立即通知医生及时处理。牙龈出血时,用冷水漱口。鼻出血时可用拇、食指压迫鼻根止血或局部冷敷或用0.1%盐酸肾上腺素棉球填塞鼻腔。

2.5.2肺栓塞 肺栓塞是下肢深静脉栓塞最严重的并发症,是由于血栓脱落所致,可造成猝死,致死率达70%,在血栓形成1~2w及溶栓治疗过程中应卧床休息。肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的烦躁、呼吸困难、紫绀,高度提示肺栓塞,应立即使患者平卧,避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动,同时给予高浓度氧气吸入,积极配合抢救。

2.5.3感染 肝衰竭患者白细胞和白蛋白低,机体抵抗力差。如果穿刺时无菌操作不严易引起血行感染;成人股静脉穿刺部位菌落数较高,且易受汗液、摩擦等引起逆行感染。股静脉置管感染率较颈内静脉、锁骨下静脉置管感染率高[4]。患者免疫力低下容易发生口腔、肺部、腹腔等部位的感染。术后应用抗生素2~3d预防感染,观察体温及穿刺点有无红、肿、热、痛等现象。遵守护理操作规程,严格无菌操作,预防医源性感染。

2.6饮食指导 人工肝治疗后血清胆红素、内毒素等有害物质虽可暂时下降, 但此时患者的肝功能及胃肠道水肿充血还未完全恢复, 突然大量进食过量蛋白,可引起血氨升高,导致肝昏迷及消化道出血。反复告知患者及家属在治疗后24~72h内控制饮食的重要性并做好指导。饮食宜清淡,以碳水化合物、高维生素、低脂、适量蛋白为主,避免进食坚硬、油炸、辛辣食物,少量多餐。

肝性脑病时应禁止蛋白质的摄入,有腹水时应低盐饮食,每日食盐量不超过5g。不能进食的可以鼻饲或静脉给予。酌情给予高糖、维生素、白蛋白、血浆等行支持治疗。保持大便通畅 ,不可用力排便, 可予乳果糖或生理盐水灌肠,减少用力排便而致腹压增高,影响下肢静脉回流。

2.7心理护理 患者因病情重、病程长、费用高,失去信心,加之面色晦暗, 皮肤黄染, 下肢DVT引起下肢肿胀疼痛, 存在紧张恐惧心理。护士应主动与患者交流,态度诚恳,让患者发泄心中的抑郁,减轻其紧张恐惧心理,并讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项,使患者对治疗心中有数,积极配合治疗和护理,同时与患者建立起良好的护患关系,使患者能主动的参与到疾病治疗和自我护理中来。

3 小结

肝病患者蛋白C水平下降或缺乏,使抗凝活性降低,导致血液呈高凝状态,易形成血栓;患者恶心、呕吐、纳差以及使用利尿剂,致循环血量减少,从而进一步诱发血栓的形成;加之患者活动无耐力,长期卧床及股静脉置管术后限制活动导致下肢静脉血流缓慢,增加了血管内膜与血小板的接触机会,血管内膜上粘附着血小板,造成血流的淤滞。

现代护理的发展方向是防治结合,深静脉血栓重在预防。长期输液或经静脉给药者,避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺,尤其是使用刺激性药物更要谨慎。高危人群应在医生指导下进行预防性抗凝治疗,鼓励患者尽早下地活动,也可以穿弹力袜、弹力绷带、使用间歇加压泵促进静脉回流。此外,还要下决心改变生活方式:戒烟、适当运动、控制体重、保持心情舒畅,避免过度悲痛或长期忧虑。长途旅行或长时间不变体位时,应适时活动或穿医用弹力袜。加强患肢的功能锻炼,以促进下肢血液循环 ,对深静脉血栓的形成有预防作用[5],医护人员应仔细观察,早发现,早治疗,保证治疗安全正确进行,避免高危因素,促进患者康复。

参考文献:

[1]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:354-357.

[2]罗春梅,任敏.下肢深静脉血栓行下腔静脉滤器置入术加静脉溶栓术后患者的护理[J].护士进修杂志,2009,24(11):1047-1048.

[3]武国,陈开,郑江华,等.下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓治疗中的应用及意义[J].四川医学,2010,31(7):905-906.

[4]陆真.中心静脉导管相关性感染因素分析及护理对策[J].齐鲁护理杂志,2009,15(13):57.

[5]钱多.一例动静脉联合溶栓治疗下肢深静脉血栓的护理[J].护士进修杂志,2009,24(5):464-466.编辑/成森