作者单位：300020 中国人民解放军第272医院
通讯作者：郭洪旺
【摘要】 目的 探讨以改良的血管腔内激光治疗为主要手段的综合外科治疗下肢浅静脉曲张并血栓形成的临床疗效。方法 对2007年8月～2010年12月收治的196例下肢浅静脉曲张并血栓形成，彩超显示血栓在浅静脉大腿中段以下的患者，采取大隐静脉高位结扎曲张静脉腔内激光闭锁，部分血栓取出等综合性微创外科治疗。结果 196例均得到回访，随访时间6～72月。196例完全愈合，无一例发生肺栓塞。结论 下肢浅静脉曲张并血栓形成可用改良的血管腔内激光治疗，适用于血栓在大腿中段以下，血栓相对稳定，向心进展较慢者。
【关键词】 静脉曲张； 血栓形成； 微创外科
下肢浅静脉曲张的晚期常合并血栓形成，血栓继续上行可导致致命的肺动脉栓塞。2007年8月～2010年12月笔者所在科收治下肢静脉曲张3982例，合并浅静脉血栓235例，选择196例给予改良的血管腔内激光治疗为主要手段的综合外科治疗，临床效果确切，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 下肢浅静脉曲张3982例，合并浅静脉血栓235例。235例中39例血栓位于大隐静脉上段接近股静脉入口处属于不稳定性血栓，不适合腔内激光治疗，建议腔内静脉滤器植入，其中5例在滤器植入前发生肺栓塞，均有血栓部位热敷按摩病史，20例应用活血溶栓类药物，血栓向心发展快，血栓不稳定。235例中196例，血栓位于大隐静脉大腿中段以下，向心进展速度较慢，无肺栓塞临床表现，属于相对稳定性血栓，行改良的血管腔内激光治疗。男107例，女89例，年龄50～78岁，血栓发生时间5～36 d，合并糖尿病、高血压病、高脂血症67例，均在原有静脉曲张部位，曲张的蚯蚓状团块突然出现红、肿、热、痛、硬，体温及血常规正常，彩超显示大隐静脉曲张，隐股静脉瓣功能不全，大隐静脉主干或属支静脉腔内中低回声团块影，深静脉通畅。均给予大隐静脉高位结扎并血管腔内激光闭锁术。血栓局部剥脱52例。
1.2 手术治疗
1.2.1 术前护理及准备 嘱患者卧床休息，告知血栓局部的按摩、挤压、热敷均可导致血栓上行发生肺栓塞及生命危险。如发现血栓上行超过大腿中段以上或接近大腿根部时，应立即考虑下腔静脉安装滤器阻止血栓上行。如发现胸闷、呼吸困难，立即行肺动脉造影，警惕肺栓塞的发生。有血栓局部炎症反应者，应给予抗生素静点并局部外敷50%硫酸镁。常规检查无禁忌证，尽快安排手术。会阴部及下肢备皮，带色油笔标注拟手术的大隐静脉主干及属支、交通支和血栓部位。准备810 nm 30 W半导体激光仪，5F弯头导管，600 μm光纤，18 G穿刺针和自粘型弹力绷带。
1.2.2 手术过程 大隐静脉高位结扎及血管腔内激光闭锁术【sup】［1］【/sup】。常规消毒，铺无菌中单，腹股沟韧带下1.5 cm处，大腿根部纵行2 cm切口，找到大隐静脉并游离，近心端结扎，切开大隐静脉检查远心端无血栓栓子，远心端置入5F导管和600 μm光纤，光纤头部和导管头部平行位置锁定。激光指示灯导引下，进至踝部。如遇到血栓阻力则不要强行进至踝部。后退导管，使光纤离开导管10 cm，抬高患肢25°，排空静脉内血液，设置激光功率12～14 W，连续脉冲发射方式，边行血管腔内激光治疗，边后撤导管和光纤，每秒钟后撤距离约0.5 cm。在距离大腿根部的大隐静脉切开远心端1 cm处，停止激光治疗。在激光治疗过程中，助手对于治疗后的部位应用冷盐水湿敷，消除激光的热聚集反应。对于血栓位于大隐静脉主干，光纤下行至血栓部位受阻时或血栓较大影响美观时，采用血栓剥脱术并利用远心端插光光纤激光治疗至内踝上大隐静脉起始部。对于多数散在的呈蚯蚓状团块状的大隐静脉属支曲张部位，沿术前油笔标注的血管走向，采用18G穿刺针多点穿刺进入曲张的血管腔内，插入激光光纤给予闭锁治疗。
血栓剥脱术：据术前油笔标注的血栓部位，切开皮肤皮下组织，分离找到血栓部位，结扎血栓两端血管，切除包括血栓的血管。如远心端尚有未治疗的曲张静脉可利用远心端插入光纤继续激光治疗。
1.2.3 术毕用自粘型弹力绷带自足底中部至大腿根部加压包扎。一般抗生素治疗3 d预防感染，术后3 d每日补液总量不低于2000 ml。麻醉清醒后，嘱患者多饮水，早期下床活动，卧床补液期间，嘱患者早期开展足踝背伸运动，通过腓肠肌收缩，发挥肌肉泵功能，促进血液循环，每日观察小腿部及足背是否肿胀，特别要观察小腿腓肠肌在放松状态的肌张力情况，如肌张力增高，要警惕是否存在下肢深静脉栓塞。注意观察患者呼吸情况，如有呼吸困难，警惕肺栓塞是否存在。自粘型弹力绷带包扎一般不低于两周，拆除弹力绷带后穿医用弹力袜。避免长期站立，特别是避免站立不动，控制高血压、高血糖、高脂血症。
2 结果
196例均得到回访，随访时间6～72月。196例完全愈合，无一例出现深静脉栓塞或肺栓塞。
3 讨论
3.1 血栓形成的原因分析 下肢浅静脉曲张的晚期常合并血栓形成。血栓形成的主要原因是血液流动缓慢，血液处于相对高凝状态和血管壁损伤。静脉曲张出现血液流动缓慢的根本原因是隐股静脉瓣功能不全，腔静脉血通过功能不全的隐股静脉瓣倒流至下肢。高危因素是长期站立不动，血液淤积在曲张的静脉团块中，加之患者平时饮水较少，或伴有高血压、高血糖、高脂血症等危险因素，轻微的外伤挤压曲张的静脉团块，启动内源性及外源性凝血系统。激活的凝血系统与自身纤维蛋白溶解系统，在曲张静脉团块的局部动态平衡被打破，血栓产生在血液淤积最严重，血液重力表现最明显，静脉曲张最严重的膝下小腿内侧的大隐静脉主干或属支。显著的临床表现为原有的静脉曲张最严重的膝下小腿内侧部位，曲张部位出现团块，并且有红、肿、热、痛的表现，曲张的团块由软变硬。彩色血管多普勒可见大隐静脉主干或属支静脉腔内中低回声团块影，深静脉正常。血常规及凝血系统检查大多正常。
3.2 治疗方法选择 下肢浅静脉曲张合并血栓形成后，血栓会向近心端扩展。血栓局部的按摩、热敷或应用活血类药物会促进血栓向近心端扩展速度加快，并可通过隐股静脉瓣或通过深静脉与浅静脉间的深浅交通支导致深静脉栓塞或肺栓塞。血栓形成后是溶栓治疗还是高位腔内安置滤器防止血栓至肺动脉或进行微创治疗。笔者认为首先判断是否已经存在肺栓塞或是深静脉栓塞，其次判断血栓向近心端扩展的速度及部位。（1）临床有胸闷憋气肺栓塞的临床表现立即行肺动脉造影确诊后立即溶栓。（2）无肺栓塞的临床表现但合并深静脉栓塞应高位腔内静脉安放滤器。（3）无肺栓塞和深静脉栓塞，但血栓向近心端扩展较快，血栓位于大隐静脉主干大腿中段以上至大腿根部接近卵圆孔部，特别是患者进行局部热敷或应用活血类药物者属于不稳定血栓，应行腔内静脉滤器安放。（4）无肺栓塞和深静脉栓塞表现，血栓位于大隐静脉主干大腿中段以下，无局部按摩热敷或应用活血类药物病史及凝血系统检查正常者属于相对稳定血栓，可行大隐静脉高位结扎并腔内激光治疗。
3.3 改良的血管腔内激光治疗下肢浅静脉曲张合并血栓形成的优点是创伤小，手术安全、可靠，费用低，患者乐于接受，其次是减少了传统腔内激光治疗的并发症，扩大了腔内激光治疗的范围【sup】［1］【/sup】。结合本院196例治疗效果，认为关键是术前适应证判断准确、选择适当、告之全面、患者理解、措施恰当。
参 考 文 献
［1］ 郭洪旺，王万俊.改良的血管腔内激光闭锁术治疗下肢浅静脉曲张.中国医学创新，2010,7（34）：23-24.
（收稿日期：2011-04-18）
（本文编辑：陈丹云）