[摘要] 目的 探讨阿托伐他汀早期干预对急性肺动脉血栓栓塞患者血清C-反应蛋白的影响。 方法 选取2010年10月～2012年12月确诊为急性肺动脉血栓栓塞患者58例。均给予常规治疗15 d。将其分为两组。对照组（n = 32）给予常规治疗，阿托伐他汀组（n = 26）在常规治疗基础上加用阿托伐他汀20 mg。比较两组血气分析、C-反应蛋白表达水平、右室内径、肺动脉压。应用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。 结果 阿托伐他汀组血气分析中动脉血氧分压（PaO2）在入院后6 h、3 d、15 d均略高于对照组[（83.25±10.01）mm Hg比（77.40±12.11）mm Hg，（90.34±4.01）mm Hg比（86.16±4.11）mm Hg，（89.59±3.05）mm Hg比（93.63±3.55）mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa]，差异有统计学意义（P < 0.05）。阿托伐他汀组C-反应蛋白表达水平在入院后6 h、15 d低于对照组[（20.53±7.66）μg/L比（25.50±7.91）μg/L，（11.58±5.61）μg/L比（15.36±6.72）μg/L]，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗15 d阿托伐他汀组右室内径[（23.1±5.5）mm比（28.4±6.3）mm]、肺动脉压平均值[（30.4±6.3）mm Hg比（36.6±8.5）mm Hg]低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 常规治疗加用阿托伐他汀可进一步降低急性肺动脉栓塞患者C-反应蛋白表达水平，改善低氧血症，降低肺动脉压，可成为急性肺动脉栓塞患者辅助治疗的选择。
[关键词] 急性肺动脉栓塞；阿托伐他汀；C-反应蛋白
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）08（c）-0098-03
肺动脉栓塞简称肺栓塞（PE），是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是临床上常见的疾病之一。其起病快，病死率很高。研究证实他汀类药物可对抗炎症反应，抑制细胞因子表达[1]，改善急性心肌梗死患者心功能[2]，降低肺动脉压[3-4]，但对急性肺动脉血栓栓塞患者预后的影响，相关报道较少。近年多项研究表明C-反应蛋白水平与急性肺栓塞患者预后相关[5]。本研究旨在探讨阿托伐他汀早期干预对急性肺动脉血栓栓塞患者C-反应蛋白的影响。
1 资料与方法
1.1 病例纳入标准
选取河北大学附属医院2010年10月～2012年12月确诊为急性肺动脉血栓栓塞的患者。所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞诊断与治疗指南（草案）》诊断标准，并经肺动脉CTA检查确诊。排除标准：急性冠脉综合征、缺血性心肌病、其他心脏疾患（包括先天性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、肺心病、肺动脉高压）及肾功能不全、严重感染及肝功能异常的患者。
1.2 一般资料
所有入选患者中男32例，女26例，平均年龄（58±12）岁。将患者分为对照组（n = 32）和阿托伐他汀组（n = 26）。两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、冠心病、脑血管病、静脉炎、下肢静脉血栓发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。
1.3 方法
根据中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞诊断与治疗指南（草案）》，所有患者分为高危、中危、低危，根据情况分别进行规范溶栓+抗凝或单纯抗凝等常规治疗15 d。对照组给予单纯常规治疗，阿托伐他汀组在常规治疗基础上入院后即刻口服阿托伐他汀20 mg 15 d。阿托伐他汀由辉瑞制药有限公司提供，剂型20 mg/片，批号：1137048。所有患者入院前2周均无他汀类药物应用史。
1.4 观察指标及方法
入院后检测C-反应蛋白、血气分析，动态观察血气结果，常规治疗15 d后复查C-反应蛋白，并检查超声心动图。
1.4.1 血气分析 应用JEM3000，采用电极法测定。
1.4.2 C-反应蛋白 试剂盒有德国德灵生物技术有限公司提供。按试剂盒说明书提供的散射比浊法测定血清C-反应蛋白浓度。
1.4.3 右心室功能测定 经胸超声心动图测定：右心室扩大（右心室舒张末内径大于30 mm）或收缩期室间隔反向运动或通过三尖瓣反流值估测的肺动脉压力大于30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.5 统计学方法
应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料以例数（百分率）描述，两样本间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组动脉血氧分压比较
两组PaO2经药物治疗后均有所改善，其中阿托伐他汀组PaO2在各时间段均略高于对照组，以入院第3天明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.2 两组C-反应蛋白表达水平比较
两组C-反应蛋白含量经药物治疗后均有所下降，其中与对照组相比，阿托伐他汀组下降更明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.3 两组右室舒张末期内径、肺动脉压比较
药物治疗15 d，阿托伐他汀组右室内径、肺动脉压平均值均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
3 讨论
急性肺栓塞是一种威胁人类健康的重要疾病，是各种栓子阻塞肺动脉系统的临床综合征的总称，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，其中以肺动脉血栓栓塞最为常见。栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞、神经体液因素和低氧引起肺动脉收缩、肺循环阻力增加、肺动脉高压，继而引起右心室扩大，右心衰。根据中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞诊断与治疗指南（草案）》，符合溶栓标准的及时溶栓，可以使堵塞的肺动脉再通，恢复肺组织再灌注，改善右心功能，降低病死率，对于低危的肺栓塞患者则以抗凝治疗为主。本研究中所有入选患者均根据该草案给予规范溶栓+抗凝或单纯抗凝等常规治。
血栓的机械阻塞致使肺动脉内皮细胞损伤，当栓子在肺血管内移动时，附着在栓子表面的血小板被激活并脱颗粒，诱发中性粒细胞释放血栓素A2等活性物质。上述炎症细胞活化分泌的炎症介质又导致炎症细胞活化，二者互为因果，形成炎症瀑布。C-反应蛋白作为炎性反应标志物，是炎症反应中的一种非特异急性时相反应蛋白[6]。它存在于血管内皮细胞，各种引起血管内皮损伤的原因均可导致C-反应蛋白增高。本研究发现急性肺栓塞患者血清C-反应蛋白增高。Toba等[7]发现急性肺动脉血栓栓塞时eN0s蛋白表达下降，同时血浆内皮素1水平升高，表明急性肺动脉栓塞存在内皮功能障碍。Dolci等[8]研究发现C-反应蛋白在急性肺栓塞患者中有不同程度升高，与本研究结果一致。C-反应蛋白可直接激活炎性反应，并参与血管内血栓的形成[9]。国内研究[10]表明C-反应蛋白水平与急性肺栓塞预后相关。本研究也发现经过2周常规药物治疗，C-反应蛋白水平下降。
他汀类药物、β-羟-β-甲基戊二酰辅酶（HMG-CoA）还原酶抑制剂，除有调脂作用外，还有抗炎作用，对高血压患者、急性脑梗死患者、急性心肌梗死患者[11-13]的C-反应蛋白均有降低作用。本研究发现常规治疗基础上，阿托伐他汀组C-反应蛋白水平明显低于对照组，提示阿托伐他汀在常规治疗基础上进一步降低C-反应蛋白的表达，抑制炎症反应。阿托伐他汀降低肺动脉血栓栓塞患者C-反应蛋白表达，可能与他汀类药物增加eNOS蛋白表达[14]，促进内源性一氧化氮合成，改善内皮功能，抑制黏附分子和趋化因子表达有关。
急性肺栓塞常引起不同程度的呼吸困难，血气分析为低氧血症。本研究发现，阿托伐他汀能够在常规治疗上继续增加急性肺动脉栓塞患者的动脉血氧分压，提示阿托伐他汀有助于改善急性肺动脉栓塞的氧合障碍。可能与他汀类药物松弛支气管平滑肌[15]，减轻支气管痉挛，改善通气有关。本研究显示，经药物治疗，阿托伐他汀组右室内径及肺动脉压较对照组明显改善，右心功能改善[16]。国外研究发现[17]在野百合碱诱导的肺动脉高压大鼠中，不同剂量的瑞舒伐他汀均可显著降低肺动脉压，提高存活率，降低右室功能不全发生率，可能与恢复eNOS表达，抑制Rho激酶1表达有关。推测本研究中，阿托伐他汀降低肺动脉压，改善右心功能，可能与他汀类药物能够激活NO-cGMP信号通路[18]有关，而激活NO-cGMP信号通路，可以恢复eNOS表达，抑制急性肺栓塞引起的肺血管收缩，降低肺动脉压力[19]。
综上所述，常规治疗加用阿托伐他汀可进一步降低急性肺动脉栓塞患者C-反应蛋白表达水平，改善低氧血症，降低肺动脉压，改善右心功能，可成为急性肺动脉栓塞患者辅助治疗的选择之一。
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（收稿日期：2013-06-19 本文编辑：张瑜杰）