[摘要] 本文主要探讨新形势下医院药学发展和临床药师的培训问题，建立适宜临床药师培训体系是保障医院药学发展的基础。通过阐述国家深化医疗体制改革对医院药学发展的影响和医院药师的要求，结合美国药师培训体系，探讨我国临床药师培训模式。目前我国医院药学服务正在向临床药学服务方向转型，现有临床药师培训模式有待改进和完善。新形势下，必须尽快完善和落实临床药师培训计划，有针对性地为不同药师群体提供培训教学，为提供高质量的医院药学服务奠定基础，为促进医院药学发展储备力量。
[关键词] 新医改；医院药学；临床药师；培训模式
[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）08-0130-03
2009年我国正式启动新的医疗体制改革，国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）；2010年《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出针对公立医院具体的改革措施和补偿政策。“新医改”明确指出逐步取消药品加成，推进“医药分开”。2015年《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》中重点分析了医改面临的形势和挑战。药学部门作为改革措施实施的关键点，应清醒认识到形势的急迫性。“药品0差率”使得药学部门从“盈利创收”变为“运营成本”部门，新形势下只有提供高质量的药学服务才是发展之道，医院药学服务水平的提升离不开药师专业技能的提升，深化医改收入格局下，对医院药师的发展既是机遇又是挑战。本文旨在讨论医院药学的发展方向和如何建立有针对性的药师培训体系，以帮助药师更好地顺应未来医院药学发展趋势，发挥药师功能。
1 医院药学的发展历程
医院传统编制上，以“医生为主，药师为辅”。尽管药品收入占到医院总收入40%～50%甚至达到60%[1]，但药学部门仍长期处于辅助科室的角色，其发展也不受关注。随着医改逐步深化和社会公众对药学服务需求的增加，越来越多的目光聚焦在药学发展上。建国60余年，我国医院药学工作可以分为四个阶段[2]，分别以调剂、制剂、临床药学和药学服务为主。药品调剂由最初“按方调剂”发展到“单计量包装”[3]，调剂工作制度和操作规范逐渐完善[4]。智能系统和机器的运用保证了调剂服务在服务水平上提高。目前医院药学呈4个阶段并存的局面[5]。
1.1医院药学服务模式的转变
我国医院药学服务模式正在由传统“药品保障型”向以患者为中心、全方位开展“临床药学服务技术型”转变，其发展模式大致可以分为以下四种：①全科临床药学服务模式；②专科临床药学服务模式；③门诊咨询服务模式；④多层次临床药学服务模式，具体体现为：①监测药物不良反应；②监测血药浓度；③参与临床查房；④参与危重患者急救；⑤提供药物咨询；⑥进行药物评估；⑦开展药物经济学研究；⑧防范用药差错；⑨收集整理比较药学情报信息；⑩定期分析用药情况。
1.2 医院临床药学现状与问题
近年来，我国临床药学发展迅猛，药师结构有所改变，临床药师队伍发展壮大，工作取得了一定的成绩。我国临床药学从无到有，由城市大型医院向基层医院扩展[2]，在开展原有的保障型工作基础上，逐步向临床药学、治疗药物监测及药学服务等方向拓展[4]。药师参与临床，干预及纠正不适宜用药已逐步成为医疗常规[6]。年资高、工作经验丰富的临床药师参与会诊和疑难病症的讨论，其会诊意见已作为病程记录的一部分存放于患者病历中[7]。
纵观全国，大部分二、三级医院均开展了临床药学服务，但医院药学服务总体水平有显著等级差异[8]，随医院等级高低呈正相关。据调查国内310家医院中，72.4%的试点医院均有专职临床药师在某一临床科室参与临床用药工作，分布在近50%的三甲医院、13%以上的三乙医院、近25%的二甲医院，二乙医院则很少[9]。
但目前大多医院临床药学工作集中在较为初级的药学服务上。以我院为例，临床药师主要工作内容集中在开展血药浓度监测，药物信息提供，参加临床查房、书写药历、提供门诊药物咨询等方面。制订个体化用药方案，由少数高年资临床药师开展。我院肾移植开展较早，药师和医师会根据患者的免疫抑制剂血药浓度结果共同拟定药物治疗方案，指导肾移植术后的合理用药。
1.3 医院药学发展的前景展望
参考国外医院药学服务模式，未来的医院药学应以患者健康为目标，“药学服务”为重点的药学专业服务工作[3]。较临床药学，药学服务又上升到一个新的高度，即药师与医师共同分担患者的治疗责任和医疗风险。药师的工作不局限于临床，不单关注药物使用中/后的管理，更多开展围绕一个患者的监护、预防或发现潜在的用药问题。其特点包括：①广泛性，即任何药物治疗过程、任何时间、任何地方；②服务内容，由单纯的治疗发展到预防、保健、康复、治疗；③服务模式，不再等患者上门，而是走出医院、走进社区、走入家庭；④服务对象，由患者扩大到公众与患者[4]。
2 医院药师的发展
2.1 医院药师的工作内容与职责定位
新形势下，医院药学部门的工作内容从局部药品管理转向医院合理用药系统管理。药学工作模式由供应型转变为科技服务型，药师服务从被动型变为主动型[10]。未来药师不仅要有丰富的药学专业知识，还要及时了解专业新进展，加强医学及边缘学科的学习。通过自修或在职继续教育，有针对性地学习临床药学知识，使其专业知识水平由粗而浅转变到精而深，将理论知识和实际工作相联系，提供“以患者为中心，提供安全、有效、经济、适当的药学服务”。根据我国构建和谐的“医，药，护，患”的医疗工作团队的宗旨[11]，未来医院药师应该成为“药物治疗师”、“用药咨询师”，成为药物合理使用的专家与顾问[12]。
2.2 国内医院药师分布现状
从数量上看，我国各级医疗机构药师配备严重不足，原卫生部关于印发《二三级综合医院药学部门基本标准（试行）的通知》中明确提出药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。从全国89家申报重点专科的医疗机构的药学人员数据来看，仅有6家医院超过8%，平均仅有5.07%[13]。
从学历层次看，医院药师以大专、本科学历为主。临床药师以药学类本科和研究生为主，博士学历较少，与美国通过Pharm.D培训的药学博士相比，整体素质较低[14]。
2.3 国内医院药师培养面临的问题
2.3.1 医院药学部门分支较多，难以开展有针对性的在职药学培训 医院药学分支小组较多，主要包括门诊、病房、药库、PIVAS、临床药学等部门。每个部门工作内容和药师的职责都不尽相同，药学知识的需求方面也不同，医院难以开展有针对性的在职药学培训。如何根据不同的工作职责和服务对象，开展既能兼顾专业特点又能满足岗位需求是摆在医院药学继续教育面前的一个难题。不仅如此，由于我国医疗资源稀缺，导致大型综合医院人满为患，调剂药师每天都在超负荷工作，难有空闲和精力参加培训。
2.3.2 传统药学专业课程设置不合理 长期以来，我国药学专业的课程设置以化学居多，缺少诊断学、药物治疗学等与临床实践相关的以及与医学人文相关的课程。正是由于这种药学教育体制，造成药学专业毕业生绝大多数不具备基本的临床知识，缺乏临床实践，不了解临床工作流程。这样的药师在临床指导合理用药时必会遇到很多困难，大多数临床药师在临床上出现了看不懂化验单，读不懂医嘱，直接打击了临床药师的自信心，严重削弱了参与临床合理用药指导的积极性。
2.3.3 临床药学专业的高等教育尚未规范统一 近年来，医药高校开设临床药学专业，但是其专业设置不统一，最突出的一点就是学制不统一。全国从4～7年的学制均有，没有统一临床实践标准，没有成熟完善的时间培训体系保障临床实践质量。无论对在校还是在职培养临床药师来说，药学教育都缺乏合适的教材[15]，现有教材主要针对培养临床医师为目的而编写的，未能给临床药师提供获得知识“短平快[16]”的信息平台。药师如何尽快融会贯通医学和药学知识两者的内容，找到侧重点，并运用在临床药学服务实践中，是一个亟待解决的问题。
2.4 借鉴国外经验，结合我国国情，改革现有临床药学教育体系
2.4.1 国外临床药学教育模式的比较 与美国等发达国家相比，我国临床药学无论是在教育体制上或临床实践方面都有较大差距。美国的临床药学发展最早，其教育培训体系相对完善，是建立在严格的临床医学教育基础之上，主要以培养学生毕业后接受专业所需的知识和技能为主要目标，药学博士才有资格参加临床医疗工作。欧洲国家强调基础学科间的交叉课程学习，授课方式上采用教师指导和自由讨论同步进行。日本除了培养临床药师外，更注重培养制药研究人才。我国则主要培养从事专业工作的药师，学历层次以中/大专、本科和研究生为主，课程主要围绕化学实验，缺乏开拓创新。
2.4.2 改进完善我国临床药学教育体系 提供完善临床药学服务的前提是药师必须要有规模化的正规学院教育作为后盾且具备与医师相称的专业素质[17]。针对我国临床药师培养体制落后的情况，现阶段我国应从多渠道改进完善临床药师培养。有专家提出，医院药师可从实行学历教育、个性化教育及基地培训三种方式相结合[11]。通过借鉴国外成功经验，对我国临床药学教育体制进行改革。在高等院校广泛开设临床药学方向专业教育，制定统一制度规范，编撰使用统一培训教材，延长临床实践时间，加强学科交叉的综合性教学，革新临床药学教育模式[18]。
从医院层面来讲，可以通过开展各类继续教育，比如科内组织学习，参加继续教育课程等内容提高医院药师的专业技能水平。
对于临床药师来说，临床经验积累远比学历高低更重要。应充分在现有医院药学人员中挖掘人才，进行普及性、提高性教育。随着医院药学服务模式的转变和药学工作职责的增加，临床药学继续教育培训亟待增加。目前我国医院临床药师在职培训主要在以下两个方面：①卫生主管部门与药学委员会联合培养，通过不脱产培训班。各地药学组织药师定期开展专科培训班继续教育，交流临床用药经验。②国家在医疗水平较高的三级甲等医院设立临床药师培训基地。2005年，卫生部启动“临床药师培训试点基地建设”，全国共有19家医院开展临床药师培养工作，2013年，共有154家医院作为临床药师培训基地。我院自2010年成为临床药师培训基地，继续教育内容以普及加强临床医学知识为主，涉及临床药物治疗学、循证药学等知识。临床药师通过学习临床相关疾病治疗指南，奠定药学和临床诊疗基础。按照统一规范的临床药师培训考核标准，评定在职临床药师接受培训课程之后的临床实践能力。
对于主要从事调剂的药师，可以鼓励通过函授等方式获得更高层次的学历[19]，通过定期举办科室内药学学习有针对性地提高调剂药师服务能力，从制度上提供进修平台和晋升机会，全方位提高医院药师的专业水平和整体素质。
3 小结
随着医改步伐加快，我国医院药学服务向临床药学服务方向转变也在加速。随着国家临床药学教育体制不断完善，未来将有更多的临床药学人才加入到医院药学服务中去。医院设置药学毕业后教育课程和专科培训项目[20]，有针对性制订共性和个性化培训目标[6]，包括各类人员均需掌握药品的基本药理作用、不良反应以及临床药师查房会诊、情报信息、患者教育及药历书写[21]技能等，帮助现有药师扩充知识，提高药学服务能力。药师群体也应清醒认识到未来药学的发展趋势，正视自身现存不足，有意识地从多方面提高专业技术水平和素质，提早制定职业规划。
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（收稿日期：2015-12-12）